전체기사 최신뉴스 GAM
KYD 디데이
증권·금융 보험

속보

더보기

실손보험 보장한도 5천만원→1천만원으로 축소

기사입력 : 2025년01월09일 14:46

최종수정 : 2025년01월09일 15:00

※ 본문 글자 크기 조정

  • 더 작게
  • 작게
  • 보통
  • 크게
  • 더 크게

※ 번역할 언어 선택

의개특위 실손보험 개혁방안 정책토론회 개최
중증·비중증, 보상한도·자기부담 등 차등화
1~2세대 재매입 추진...필요시 법 개정 검토

[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 정부의 실손의료보험 개혁안이 공개됐다. 핵심은 '비중증'과 '중증' 질병·상해를 구분해 차등 보상하는 것이다. 앞으로 출시되는 5세대 실손보험은 비급여 자기부담률을 현행 30%에서 50%까지 확대하고 보장한도는 5000만원에서 1000만원까지 축소한다.

또한 1세대와 2세대 상품은 보험사의 재매입을 하는 방안을 추진하고 필요시 법 개정도 검토할 예정이다.

정부 의료개혁특별위원회(의개특위)는 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 '비급여 관리‧실손보험 개혁 방안 정책토론회'를 열고 이같은 내용을 밝혔다. 의개특위는 이날 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 예정이다.

◆ 5세대 보험안...비급여, 중증과 비중증 구분

개혁안에 따르면 5세대 실손보험에서 중증 질병·상해와 비중증 질병·상해를 구분해 급여 항목은 자기부담률을 차등화하고, 비급여는 보장 수준 및 출시시기를 달리한다.

급여 항목은 일반질환자의 실손보험 자기부담률을 건강보험본인부담률과 동일하게 적용한다. 외래진료 시 의료기관 종류에 따라 건보 본인부담률은 30∼60% 상당인데, 실손에서의 자기부담률도 같은 수준(30∼60%)으로 적용하면 결국 환자는 9∼36%를 내게 된다. 중증질환자는 최저 자기부담률을 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다.

[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 비급여의 경우 중증과 비중증으로 구분한다 [사진=보건복지부] 2025.01.09 yunyun@newspim.com

비급여 항목은 '특약1'에 중증 질병·상해, '특약2'에 비중증 질병·상해로 구분해 보상한도와 자기부담 등을 차등화 한다. 중증 비급여는 현행 한도와 자기부담 등을 유지하되 비중증 비급여는 보장한도를 현행 5000만원에서 1000만원, 자기부담률을 30%에서 50%로 늘리는 등 변경한다는 것이다. 또한 도수치료, 주사제 등 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여 항목에 대한 금융감독원의 분쟁 조정기준을 신설한다.

보건복지부 관계자는 "정책의 핵심은 과잉진료를 줄이자는 것"이라며 "실손보험이 필수의료를 강화하는 의료체계와 조화를 이루고 가입자 간 공정성을 제고할 수 있도록 근본적인 개혁을 추진하게 됐다"고 설명했다.

이어 "가입자중 다수는 보험료만 납부하고 소수만 보험금을 지급받으면서 보험료의 공정성 논란이 있다"고 지적했다. 실제 손해보험 가입자 중 소수(상위 9%)가 전체 지급 보험금의 약 80%를 차지하고 있다고 복지부는 설명했다.

한편 그동안 보장하지 않았던 임신과 출산 급여비를 실손보험에서 신규 보장한다는 내용이 신설됐다. 임신과 출산은 국가적 과제로 두터운 지원이 필요하고, 유착방지제 등 건보 본인부담률이 높은 치료의 경우 보험이 필요하다는 의견이 반영된 것으로 보인다.

1~2세대 가입자 전체 44%...예외시 정책 효과 저하

하지만 개혁안이 도입돼도 적용대상이 절반에 불과하다. 초기가입자들은 약관변경(재가입) 조건없이 기존 약관이 100세대까지 적용되기 때문이다. 초기 실손 가입자는 1세대 654만건, 2세대 928만건 등 총 1582만건으로 전체 가입자의 44%를 차지한다. 1·2세대는 비급여 항목의 자기부담률이 0~20%로 낮고 거의 모든 비급여 항목을 보장해 의료비 부담 증가의 주요 원인으로 꼽혀왔다.

복지부는 해당 가입자들이 개혁의 예외가 될 경우 실손보험의 근본적 개선이 불가하다고 판단했다.

[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 비급여 관리 강화안 [사진=보건복지부] 2025.01.09 yunyun@newspim.com

이를 해결하기 위해 실손보험 계약 재매입을 추진한다. 소비자가 원할 경우 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 보상하고 계약을 해지하도록 했다. 소비자 보호를 위해 설명을 강화하고 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 및 현행 실손으로의 무심사 전환 등 보완장치도 검토할 예정이다.

다만 가입자와 보험사 간의 계약이기 때문에 강제성이 없는 만큼 기대하는 만큼의 이동 수요가 없을 가능성도 높다. 복지부는 필요시 법 개정도 검토하고 있다. 복지부는 "재매입 효과 검증 후 필요시 법 개정을 통해 가입자의 이익침해를 최소화하면서 초기 실손에도 약관변경(재가입) 조항을 적용토록 검토하겠다"고 말했다.

복지부는 실손보험 개혁을 통해 ▲필수의료 기피 방지 등 의료체계 정상화 지원 ▲의료수요조절 정책 지원 ▲국민의 보험료 공정성 강화 및 부담 감소 등의 효과를 기대했다. 5세대 실손은 30~50% 내외의 보험료 인하 효과가 있을 것이라고 기대했다. 

yunyun@newspim.com

[뉴스핌 베스트 기사]

사진
김주애, 아빠 따라 첫 외교무대 데뷔 [서울=뉴스핌] 이영종 통일전문기자 = 김정은 북한 국무위원장의 딸 주애(12)가 중국 방문길에 동행한 것으로 확인됐다. 북한 관영 조선중앙통신은 2일 밤 김정은의 베이징역 도착 소식을 전하면서 3장의 사진을 공개했다. [서울=뉴스핌] 이영종 통일전문기자 = 김정은 북한 국무위원장이 2일 오후 전용열차 편으로 베이징역에 도착해 중국 측 인사들의 환영을 받고 있다. 김정은 뒤편으로 딸 주애(붉은 원)와 최선희 외무상이 보인다. 김주애가 해외 방문에 나선 건 이번이 처음이다. [사진=조선중앙통신] 2025.09.02 yjlee@newspim.com 여기에는 환영나온 왕이 외교부장 등 중국 측 인사와 만나는 김정은 바로 뒤에 서있는 딸 주애가 드러난다. 김주애가 해외 방문에 나선 건 지난 2022년 11월 공개석상에 등장한 이후 처음이다. 김주애는 검은색 바지 정장 차림으로 김정은을 따라 전용열차에서 내렸고, 그 뒤는 최선희 외무상이 따랐다. 그러나 붉은 카페트를 걸어가는 의전행사에는 빠져 공식 수행원에 명단을 올리지는 않을 것으로 보인다. 김주애가 중국 전승절(3일) 행사참석을 위해 방중한 김정을을 수행함으로써 그의 후계자 지명 관측에는 더 힘이 실릴 것으로 보인다.  또 시진핑 국가주석 등 중국 지도부와 김정은이 만나는 자리에 주애가 동행할 가능성이 높다는 점에서 '알현 행사' 성격을 띠게 될 것이란 관측도 나온다. yjlee@newspim.com 2025-09-02 22:00
기사 번역
결과물 출력을 준비하고 있어요.
기사제목
기사가 번역된 내용입니다.
종목 추적기

S&P 500 기업 중 기사 내용이 영향을 줄 종목 추적

결과물 출력을 준비하고 있어요.

긍정 영향 종목

  • Lockheed Martin Corp. Industrials
    우크라이나 안보 지원 강화 기대감으로 방산 수요 증가 직접적. 미·러 긴장 완화 불확실성 속에서도 방위산업 매출 안정성 강화 예상됨.

부정 영향 종목

  • Caterpillar Inc. Industrials
    우크라이나 전쟁 장기화 시 건설 및 중장비 수요 불확실성 직접적. 글로벌 인프라 투자 지연으로 매출 성장 둔화 가능성 있음.
이 내용에 포함된 데이터와 의견은 뉴스핌 AI가 분석한 결과입니다. 정보 제공 목적으로만 작성되었으며, 특정 종목 매매를 권유하지 않습니다. 투자 판단 및 결과에 대한 책임은 투자자 본인에게 있습니다. 주식 투자는 원금 손실 가능성이 있으므로, 투자 전 충분한 조사와 전문가 상담을 권장합니다.
안다쇼핑
Top으로 이동