[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 보건복지부가 건강보험 지출 효율화를 위해 환자가 외래진료를 연 300회를 넘게 받으면 진료비의 90%를 본인이 내는 방안을 추진한다. 복지부는 2030년까지 소아청소년과 등 저보상된 수가는 올리고 과보상된 분야의 수가는 내리는 필수의료 균형 수가를 달성한다는 입장이다.

복지부는 25일 오후 2시 2026년 제4차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 이 같은 내용을 밝혔다.

◆ 외래진료 본인부담 기준 높아진다…연 360회→연 300회

건정심은 이날 2차 국민건강보험 종합계획 2026년 시행계획(안)을 심의했다. 계획안에는 건강보험의 재정적 지속가능성 제고, 필수의료 공급·정당한 보상, 의료격차 축소·건강한 삶 보장, 안정적 공급체계·선순환 구조 마련을 담았다.

건강보험 재정건전성 강화를 위해 외래진료 본인부담 차등화 기준도 강화한다. 현재는 외래진료를 365일 초과할 경우 본인부담이 90% 적용된다. 복지부는 올해 하반기 내 300회를 초과할 경우 본인부담이 90% 적용하는 개정안을 추진한다. 

비급여 항목에 대한 점검도 실시한다. 올해 3분기 내 관리급여를 도입해 적정 의료 제공을 위한 비급여 관리를 강화하고 건강보험과 실손보험 간 연계도 강화한다.

건강보험료 부담의 형평성을 높이기 위해 올해 하반기부터 재산보험료 부과 방식을 현행 등급별 점수제에서 정률제로 개편한다. 정부가 국민건강보험공단에 건강보험료 예상 수입액의 20%를 재정으로 지원해야 하지만, 14% 수준 지원에 불과해 국고지원 예산 확대도 추진한다. 아울러 올해 처음으로 상반기 내 5년 단위 중장기 재정전망을 추계해 공개할 계획이다.

필수의료 공급·정당한 보상 체계를 만들기 위해 복지부는 2030년까지 필수의료 수가의 균형성을 달성하겠다고 밝혔다. 그동안 소아청소년과와 분만과 등은 난이도가 높지만 행위에 따라 보상이 이뤄지다보니 상대적으로 저보상이 이뤄졌다. 복지부는 올해 상반기 내 비용분석에 기반한 상대가치 조정방안을 마련하고 하반기 안에 과보상 수가를 인하해 절감한 재원으로 저보상 필수의료의 수가 인상을 추진한다.

지역·필수·공공의료에 대한 적정한 보상을 위해 대안적 지불제도도 지속 추진한다. 모자의료 진료협력 시범사업을 미실시 지역을 대상으로 확대하고 올해 4분기 안에 소아진료 지역협력체계 구축 시범사업의 본사업 전환을 검토한다.

지불제도 개편과 연계해 성과 중심으로 평가체계도 전환한다. 의료의 질과 효율성 향상을 도모하는 분석심사 선도사업의 본사업 전환을 검토하고 연내 의료질평가 개편안을 마련한다.

◆ 포괄2차 종합병원, 올해 3분기 신규 지정…지역 의료 '강화'

지역 간 의료격차를 축소하기 위해 의료전달체계 구축, 지역사회 돌봄 연계 강화, 지역사회 중심 통합 관리, 의료안전망 개선도 추진한다. 의료전달체계를 구축하기 위해 복지부로 이관된 국립대병원을 지원하고 포괄2차 종합병원을 올해 3분기 내 신규 지정한다. 현재 본인이 100% 부담하는 요양병원 간병비를 30% 내외로 추진하는 방안도 검토한다.

국민이 사는 지역에서 필요한 관리를 지속적으로 받을 수 있도록 '지역사회 일차의료 혁신 시범사업'도 올해 상반기 공모를 거쳐 하반기부터 시작한다. 건강생활실천지원금제 예방형 시범 지역도 올해 하반기 중 50개에서 100개로 확대한다.

혁신 신약과 혁신의료기기 진입도 신속화한다. 복지부는 신약의 혁신성 등 가치가 잘 반영될 수 있도록 비용효과성 평가를 지속적으로 개선하고 약가유연계약제를 확대한다. 약가유연제는 건보공단과 제약사 간 고시 약가 외 별도로 계약해 운영하는 제도다. '혁신형 제약기업이 개발한 신약 등'으로 된 기준을 '신약 및 바이오시밀러 등'으로 추진한다.

올해 하반기 내 필수의약품의 안정적인 공급체계를 마련하기 위해 약가 우대도 강화한다. '국산원료 사용한 국가필수의약품'으로 정해진 약가 우대 범위를 '기등재 약제'까지 확대하는 등의 약가 우대 정책을 통해 필수의약품 수급 불안정을 해소한다.

현신 의료기기 신속 진입을 위해 인공지능(AI) 의료기기의 건강보험 정식 등재 방안을 검토한다. 공익 목적의 의료 AI 연구·산업에 건강보험 데이터의 안전한 활용을 지원하는 원격접속 시범사업도 추진한다.

복지부는 "제2차 건강보험 종합계획의 3차년도 시행계획을 통해 지역·필수·공공의료를 강화해 꼭 필요한 의료가 적시 제공될 수 있도록 할 것"이라며 "혁신을 통한 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질없이 달성할 계획으로 국정과제와 연계해 더욱 내실있게 추진하겠다"고 강조했다.

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