[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 내년도 동네병원(의원)에 적용되는 수가 인상률이 1.6%로 최종 결정됐다. 환자에게 포괄적 건강관리 서비스를 제공하는 '지역사회 일차의료 혁신 시범사업'에 환자의 건강상태에 따른 통합수가 체계도 도입된다.

보건복지부는 25일 오전 9시 2026년 제12차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 개최했다.

건정심은 이날 5개 안건을 논의했다. 2027년도 의원 요양급여비용(환산지수) 결정(안), 지역사회 일차의료 혁신 시범사업, 희귀질환 치료제 신속등재 시범사업 추진계획, 건강보험 수가 구조 혁신방안, 건강보험정책심의위원회 부위원장 및 소위원회 위원장 선정이다.

◆ 내년도 의원 환산지수 인상률 0.9%…지역사회 일차의료, 진찰·처치 묶은 '통합수가' 도입

복지부는 이날 내년도 의원 요양급여비용 인상률을 1.6%로 결정했다. 이 중 0.9%는 환산지수 인상에, 0.7%는 진찰료 등 행위의 상대가치점수 인상에 반영했다. 내년도 의원 환산지수 점수당 단가는 96.5원으로 올해와 동일하게 적용한다. 

국민건강보험공단은 지난달 30일 대한의사협회 등 7개 단체와 2027년도 요양급여비용 계약을 위한 협상을 추진했다. 병원, 치과, 약국 등의 수가는 인상됐지만 의원 유형은 건보공단이 제시한 1.6%에 합의하지 못해 협상이 결렬된 바 있다.

'지역사회 일차의료 혁신 시범사업' 변경안도 논의됐다. 이 시범사업은 의사, 간호사, 물리치료사, 영양사, 사회복지사 등 다양한 분야 전문가로 구성된 다학제 팀을 운영해 환자에게 포괄적이고 지속적인 건강관리 서비스를 제공한다.

등록 환자, 참여 기관, 제공서비스는 동일하게 적용하기로 했다. 통합적 건강관리 필요성이 높은 50세 이상을 대상으로 시행하고 향후 단계적으로 확대할 예정이다. 다학제 팀을 구성해 포괄적이고 지속적인 건강관리 서비스를 제공할 수 있는 의원급 의료기관이라면 진료과목과 관계없이 참여할 수 있다. 자체적으로 다학제 팀을 구성하기 어려운 경우는 여러 의원급 의료기관이 거점지원기관과 협력체계를 구축해 참여할 수 있다.

등록환자는 질환 예방, 관리, 건강생활 습관에 대한 교육 등 서비스를 받을 수 있다. 상급병원 의뢰, 지역사회 돌봄자원 연계도 가능하다.

반면, 건정심은 일차의료 영역에서 보다 혁신적인 보상체계를 시범 적용하기 위해 환자의 건강상태(HCC 위험도)에 따른 통합 수가 체계를 도입하기로 했다. 기존 방안보다 통합수가의 적용 범위를 확대해 진찰, 검사, 처치 등 진료 서비스 전반에 대해 통합수가를 적용한다.

다만, 의료기관의 여건이 다양할 수 있음을 고려해 참여 기관이 통합수가 방식이 아닌 현행 행위별수가 방식을 선택할 수도 있다. 통합수가 방식을 선택한 의료기관에 대해 새로운 보상체계가 안정적으로 정착될 수 있도록 수가 가산과 성과보상 확대 등 인센티브를 제공한다. 다학제 팀 구성·운영에 대한 보상, 성과평가에 따른 보상 등도 함께 지원할 계획이다.

등록 환자는 현재와 동일하게 내원 시 진찰·검사·처치 등 진료서비스에 대한 본인부담금을 내게 된다. 의료기관이 어떤 보상방식을 선택하더라도 추가 비용 부담 없이 시범사업에 참여할 수 있다.

시범사업 참여 기관 공모는 오는 7~8월 중에 진행된다. 선정 절차를 거쳐 이르면 오는 9월부터 시범사업이 본격 시행될 예정이다.

◆ 하반기 희귀질환 치료제 신속등재 시범사업 추진…건보 적용 240일→100일 단축

희귀질환 치료제 신속등재 시범사업 추진계획도 논의됐다. 복지부는 하반기부터 희귀질환 치료제의 건강보험 적용이 늦어져 치료에 어려움을 겪는 희귀질환자를 대상으로 희귀질환 치료제 신속등재 시범사업을 추진한다.

식품의약품안전처 허가 획득 또는 허가 진행 중인 희귀질환치료제 중 해외에서 등재 중인 약제를 대상으로 시범사업 참여 약제를 선정한다. 선정된 약제는 임상적 유용성 외 비용효과성 평가 등 제반 절차를 간소화해 건강보험 적용 시기를 현행 240일에서 100일을 목표로 앞당긴다.

건강보험 적용 이후에는 심사평가원 청구·심사 자료와 의료기관으로부터 수집한 임상자료 등을 기반으로 해당 약제가 실제 희귀질환자들의 치료에 얼마나 도움이 되었는지도 평가할 예정이다. 복지부는 시범사업 운영 경과를 토대로 보완해 본사업으로 전환도 추진한다고 밝혔다.

아울러 복지부는 과도한 수익을 냈던 검체검사, 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 수가는 낮추고 응급·소아 등 필수 의료 보상은 강화하는 건강보험(건보) 수가 구조 혁신 방안도 의결했다. 검사 수가를 낮춰 절감한 2조6000억원에 1조원의 건강보험을 추가 투입해 지역과 필수의료에 연 3조6000억원의 건강보험을 투입한다.

건정심 부위원장과 소위원회 위원장 선정도 실시됐다. 제9기 건정심 후반기 부위원장으로 신현웅 위원(한국보건사회연구원 선임연구위원)이 지명됐다. 수가 조정 등 건강보험 정책의 심도있는 검토를 위해 소위원회 위원장에는 함명일 위원(순천향대 교수)이 선출됐다.

복지부는 "건정심은 가입자, 공급자, 공익 대표가 참여하여 건강보험정책의 주요 사항들을 심의·의결하는 핵심 기구"라며 "함명일 소위원장을 중심으로 2027년 12월까지 건정심 안건에 대한 충실한 논의와 면밀한 사전 검토를 이어나갈 예정"이라고 설명했다.

sdk1991@newspim.com