[서울=뉴스핌] 박가연 기자 = 오늘(1일)부터 도수치료가 관리급여로 전환되면서 기존에 도수치료를 받아온 실손보험 가입자도 새 기준을 적용받게 된다. 제도 시행 이후에는 도수치료 수가와 이용 횟수, 선행치료 요건이 통일되고 실손보험 지급 여부도 관리급여 인정 기준과 가입 약관에 따라 달라질 전망이다.

정부는 오는 7월부터 도수치료를 관리급여로 전환한다. 이에 따라 도수치료 수가는 의료기관과 관계없이 1회 4만3850원으로 통일된다. 환자 본인부담률은 95%다.

이용 횟수는 주 2회, 연간 15회까지 인정된다. 다만 수술 환자 등 의학적 필요성이 인정되는 경우에는 연간 최대 24회까지 가능하다. 관리급여를 적용받으려면 기본 물리치료와 단순재활치료를 최소 2주 이상, 4회 시행했음에도 증상 호전이 없는 경우여야 한다

기존에 도수치료를 받아온 가입자는 시행 이후에도 경과조치에 따라 치료를 이어갈 수 있다. 복지부는 시행 전 받은 기본 물리치료와 단순재활치료도 선행치료로 인정하도록 했으며, 다른 의료기관에서 시행한 치료 역시 인정 대상에 포함했다. 수술 환자는 의사의 의학적 판단에 따라 선행치료 기간을 반드시 충족하지 않아도 관리급여를 적용받을 수 있다.

다만 보험업계에서는 기존 치료자의 경우에도 치료 경과에 따라 개별 확인이 필요한 사례는 있을 수 있다고 설명한다. 한 보험사 관계자는 "선행치료를 거친 뒤 호전이 없어 도수치료를 받아온 고객은 치료를 이어갈 수 있을 것으로 보고 있다"면서도 "선행치료 없이 곧바로 도수치료를 받아온 경우에는 진료기록 등을 확인해야 하는 사례가 있을 수 있다"고 말했다.

실손보험 청구 절차 자체는 기존과 크게 달라지지 않는다. 통원의 경우 질병분류기호가 기재된 처방전과 진료비 영수증, 진료비 세부내역서를 제출하면 되고, 입원은 진단서 또는 입퇴원확인서가 필요하다. 다만 보험사가 관리급여 적용 여부나 선행치료 이력을 확인해야 하는 경우에는 의사 소견서나 의무기록지 등 추가 서류를 요청할 수 있다.

실제 실손보험 지급액은 가입 시기와 ▲약관 ▲보장한도 ▲자기부담 구조에 따라 달라질 수 있다. 보험사들은 관리급여 적용 기준은 실손보험 세대와 관계없이 동일하지만 실제 보장 범위는 가입한 상품의 구조에 따라 차이가 발생할 수 있다고 밝혔다. 세대별 구체적인 환급액은 약관 시기와 의료기관, 입통원 여부에 따른 공제금액이 제각각이어서 일괄적으로 비교하기는 어렵다는 게 보험업계의 설명이다.

다른 보험사 관계자는 "관리급여 전환 이후에는 보장한도가 더 중요해질 수 있다"며 "같은 세대라도 가입 시기와 약관에 따라 지급 보험금이 달라질 수 있고, 특히 기존 비급여 특약으로 도수치료를 보장받던 일부 3·4세대 가입자는 보장 구조 변화를 확인해볼 필요가 있다"고 말했다.

관리급여 인정 횟수도 가입자가 확인해야 할 사항이다. 복지부는 시행 첫해인 올해는 7월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 연간 인정 횟수를 산정하도록 했다. 횟수를 모두 사용한 뒤에는 이를 이유로 도수치료를 비급여로 전환해 환자에게 비용을 받을 수 없다.

반면 단순 피로회복이나 체형교정 등 치료 목적이 아닌 경우에만 비급여 시행이 가능하며, 이 경우 건강보험과 실손보험 모두 적용되지 않는다. 보험사들은 횟수에 도달하거나 이를 초과하면 유선이나 문자메시지(SMS)로 가입자에게 관련 내용을 안내할 예정이다.

또 다른 보험사 관계자는 "실손의료비는 건강보험 기준에 따라 발생한 의료비를 보상하는 구조인 만큼 관리급여 기준에 맞게 치료가 이뤄지면 약관에 따라 보험금을 지급하게 된다"며 "기존 치료자는 치료를 이어가기 전에 인정 기준과 가입한 약관을 미리 확인해두면 시행 초기 혼선을 줄이는 데 도움이 될 것"이라고 말했다.

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