전체기사 최신뉴스 GAM 라씨로
KYD 디데이

[쫄깃한 보험이야기] 해지 직후 암 판정 받으면...보험금은?

기사입력 : 2020년10월01일 08:00

최종수정 : 2020년10월01일 10:39

분쟁 많은 암 보험...보험금 지급 여부는
진단시점, 원발암 기준으로 판단이 원칙

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 암 보험을 해지한 직후 몸이 안 좋아 병원에 갔더니 중증 암에 걸렸다는 진단을 받았다면 보험금을 받을 수 있을까? 소액암으로 구분하는 유방암이 고액암인 뼈암으로 전이됐다면 보험금은 500만원일까, 5000만원일까? 가입 당시에는 소액암종으로 구분됐지만 발병시 고액암종으로 구분한다면 보험금은 어떻게 될까? 가입자와 보험사 간에 분쟁이 끊임없이 발생하고 있는 사례들이다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 사진 [게티이미지] 제공 2020.09.28 0I087094891@newspim.com

◆ 암 보험 주요 분쟁 사례...보험금 지급 여부는

암 보험이 다른 보험과 구분되는 특징이 있다. 우선 가입 후 90일 동안은 보험사고가 발생해도 보험금을 지급하지 않는 면책기간이 있다. 둘째, 가입 후 1년 혹은 2년 동안 발생한 보험사고는 보험금을 50%만 감액 지급한다. 면책기간과 감액기간을 설정한 이유는 이른바 '역선택'을 방지하기 위해서다. 즉, 본인 스스로 암이 의심되지만 병원에 가지 않았던 사람이 가입 직후 보험금을 받아가는 것을 막기 위해서다.

셋째, 암 종류에 따라 고액암·일반암·소액암으로 구분한다. 통상 고액암은 일반암의 2배를 보장하고, 소액암은 10%만 지급한다. 일반암 보장금액이 5000만원인 조건으로 가입했다면 고액암에 걸리면 1억원의 보험금을 받는다. 소액암은 500만원의 보험금을 수령한다.

A씨는 암 보험을 해지한 직후 암 진단을 받았다. 이 경우 해지한 암 보험에서 보험금을 받을 수 있을까? 결론부터 말하면 받을 수 있다. 암 확정진단 시점이 해지일보다 이를 경우에는 암 보험의 효력이 있을 때라고 판단하고 있다.

B씨는 암 보험에 가입하자마자 회사에서 진행하는 건강검진을 받았다. 건강검진 결과 암이 의심된다는 진단을 받고 큰 병원에 가서 정밀검사를 진행했다. 그 결과 암 확진이었다. 가입자는 보험금을 받기 위해 90일이 지난 시점에 보험금을 청구했다. 이 경우에는 보험금을 받을 수 있을까? 받기 어렵다. 면책기간인 90일 이내에 암 확진판정을 받은 탓이다.

C씨는 1월에 유방암 확진을 받았다. 유방암은 소액암으로 구분하는 암종이며, 완치율도 90%가 넘는다. 향후 또 다른 암에 걸릴지 모른다는 걱정에 C씨는 유방암 치료 중에 암 보험에 가입했다. 물론 이미 확진을 받은 유방암은 보장에서 제외한다는 조건이었다.

3년 후 병원에 가니 유방암이 뼈암으로 전이됐다는 판정을 받았다. 뼈암은 고액암으로 구분한다. C씨도 보험금을 받기 어렵다. 2011년 이후 암 보험은 원발암(처음 발생한 암)을 기준으로 보험금을 지급한다고 명시한 탓이다. 암은 그 특성상 완치가 되지 않으면 암 세포가 다른 조직으로 전이될 수 있다. 이에 C씨처럼 소액암이 고액암으로 전이되는 사례가 발생해 문제가 됐고, 2011년 관련 분쟁을 줄이기 위해 선을 그은 것이다.

의료계는 한국표준질병사인분류표(KCD)를 작성한다. KCD는 1973년 1월 1일 처음 시행된 이후 의료기술의 발전 등을 반영하기 위해 때때로 개정된다. △2차 1979년 △3차 1995년 △4차 2003년 △5차 2008년 △6차는 2011년에 바뀌었으며 현재는 2016년에 바뀐 7차 KCD를 적용한다.

D씨는 5차 KCD를 적용했던 2010년에 암 보험에 가입, 최근 암 확진판정을 받았다. 그런데 관련 암종이 가입시점인 5차 KCD에서는 일반암이었는데 7차 KCD에서는 소액암으로 바뀌었다. 이 경우에는 5000만원을 받을 수 있을까, 아니면 500만원에 그칠까?

금융감독원은 최근 개정된 KCD를 따라 소액암으로 적용, 500만원을 지급해야 한다고 판단했다. 암 보험의 본질적인 취지는 '증상'을 보험사고로 보고 보험금을 지급하는 것이 아닌, 증상에 대한 의사의 '암 진단 확정'이라는 사고에 따라야 한다는 이유에서다.

암 보험의 주요 기능이 암 치료에 필요한 재정적 지원이며, 진단 시점에 위중한 암으로 구분되는 고액암이 아니라면 그 치료에 수반되는 신체적·재정적 부담도 가벼워진다고 판단한 게 그 이유다. 반대로 만약 5차 KCD에서는 암으로 구분하지 않은 질병이었는데 개정된 KCD에서는 암으로 구분한다면? 보험금을 받을 수 있다. 진단 시점에서 암으로 구분하는 질병인지 여부가 중요하기 때문이다.

보험업계 관계자는 "의료기술의 발전과 함께 의료계의 판단이 달라지거나 질병의 진행 여부 등에 따라 건강보험 관련 분쟁이 발생한다"며 "통상 질병의 원인시점과 확진시점을 기준으로 보험금 지급 여부를 판단한다"고 설명했다.

0I087094891@newspim.com

[뉴스핌 베스트 기사]

사진
당정, 내년 의대정원 '증원 전' 3058명 수용 가닥 [서울=뉴스핌] 이석훈 기자 = 정부가 내년도 의대 모집인원을 증원 이전인 3058명으로 되돌리는 방향을 검토 중인 것으로 알려졌다. 6일 국민의힘은 내년도 의과대학 모집 인원을 증원 이전인 3058명으로 되돌리는 방안이 타당하다고 밝혔다. 정부는 당정 협의에 이어 관계 부처 회의를 잇달아 열고 의대 정원을 동결하자는 의견을 수용하기로 한 것으로 전해졌다. [서울=뉴스핌] 최지환 기자 = 의사와 정부간 갈등이 심화되는 25일 오후 서울의 한 대학병원에서 의료진이 이동하고 있다. 전국의과대학교수협의회는 이날 의대 교수의 사직과 주 52시간 근무, 외래진료 축소를 예정대로 시행할 것이라고 밝혔다. 2024.03.25 choipix16@newspim.com 권성동 국민의힘 원내대표는 당정 협의 후 가진 국회 브리핑에서 "국민의힘은 의대 교육 정상화가 시급하다고 보고, 의과대학학장협의회의 건의 내용이 현실적으로 타당하다고 판단한다"고 밝혔다. 앞서 의대 학장 협의체인 한국의과대학·의학전문대학원협회(KAMC)는 지난달 내년 의대 정원을 3058명으로 동결하자고 제안한 바 있다. 의대가 있는 전국 40개 대학 총장 모임인 '의과대학 선진화를 위한 총장협의회'(의총협)도 동결안에 합의했다. 의대교육 공백을 방치할 수 없다는 위기감이 고조되면서 정부도 내년 동결안으로 잠정 가닥을 잡은 것으로 보인다. 이미 24학번과 25학번 신입생을 합하면 최대 7500명에 이르는 상황에서, 올해도 의대교육이 파행될 경우 내년엔 1학년만 1만명을 훌쩍 넘길 것으로 보인다. 만약 이렇게 되면 의대교육이 사실상 불가능해진다. 정부는 7일로 예고한 '의대 복학 및 의대교육 정상화' 관련 브리핑에서 내년 정원에 대해 발표할 것으로 보인다. 다만 3058명 수용안은 의대생이 3월 말까지 복귀한다는 전제로 한다. 휴학생이 이달 내 돌아온다면 모집인원을 수정하는 행정절차에 돌입한다는 계획이다. stpoemseok@newspim.com 2025-03-06 22:14
사진
상암경기장, 하이브리드 잔디로 교체 [서울=뉴스핌] 이경화 기자 = 서울시와 서울시설공단은 한파 장기화와 평년보다 2주 정도 앞당겨진 K리그 개막에 따라 서울월드컵경기장 잔디에 대한 긴급 복구 작업을 진행한다고 7일 밝혔다. 오는 29일 열리는 FC서울 홈경기 전까지 잔디 상태를 정상화하겠다는 계획이다. 이를 위해 잔디 일부를 하이브리드 잔디로 교체하고 밀도를 높이기 위한 배토·파종작업을 긴급하게 진행한다. 올해 서울시는 지난해보다 3배 증가한 33억원의 예산을 투입해 잔디 교체 물량 확보와 잔디 생육을 위한 선진 기계 도입 등으로 최상의 잔디 상태를 유지하겠다는 방침이다.  시는 올해 K리그가 지난해보다 16일 앞당겨져 2월 22일 개막됨에 따라 사전 준비가 어려웠다고 전했다. 한파가 3월 초까지 이어지면서 잔디 뿌리내림과 생육 상태의 불량으로 잔디가 들뜸 현상을 보였다고 덧붙였다. 공단은 조기 개막에 따른 문제를 프로축구연맹에 지속적으로 전달하며 일정 조율을 요구했으나 받아들여지지 않았다고 밝혔다. 서울 마포구 서울월드컵경기장 [뉴스핌DB] 이에 따라 우선 서울월드컵경기장 내 2500㎡ 이상 잔디를 하이브리드 잔디로 교체하고, 잔디 밀도를 높이기 위해서는 5900㎡ 면적에 대해 배토와 파종작업이 진행된다. 이 외에도 잔디 생육을 위한 통기·병충해 예방 시약, 비료 성분 공급을 위한 시비 작업과 그라운드 다짐, 관수작업도 실시한다.  긴급 보수 외에도 시는 지난해 수립한 잔디 집중 개선 계획을 토대로 연중 잔디 상태 개선·관리를 체계적으로 추진하기로 했다. 교체가 가능한 잔디를 작년(4200㎡)과 비교해 3배 많은 1만2500㎡를 확보하고, 잔디 상태가 좋지 않을 경우 즉시 교체할 예정이다. 또 해외 유명 경기장에서 사용되는 선진 장비를 도입해 잔디 생육에 필요한 채광과 통풍을 확보하고 그라운드 품질을 철저히 관리한다. 이를 위해 여름철 잔디 생육에 필요한 쿨링팬을 추가하고, 인공 채광기와 배수 불량 개선을 위한 에어레이터 등을 새로 갖출 계획이다. 서울월드컵경기장과 관계기관으로 구성된 거버넌스 가칭 '전국 축구경기장협의회'도 4월부터 운영한다. 협의회에서는 그라운드 관리와 복구 대책, 인프라 개선 등을 논의해 서울은 물론 전국 축구장 잔디 관리의 해결 방안 마련에 나선다. 경기장 대관 방식도 개선한다. 대규모 경기장 부족을 고려해 콘서트 등 문화 행사 대관은 지속하되 잔디 보호를 위해 그라운드석 제외 대관 지침을 유지할 예정이다. 마지막으로 시는 한지형 잔디 특성을 고려해 동절기와 하절기 구장 사용 일정에 대해 한국프로축구연맹 등 관계기관과 협의한다.  중장기적으로는 서울의 고온다습한 날씨에 맞는 잔디종 도입을 위해 관계기관과 전문가 등의 의견을 청취하고, 추가로 잔디를 재배할 공간도 발굴할 계획이다. 구종원 서울시 관광체육국장은 "리그 일정이 앞당겨져 겨울철 잔디 관리에 어려움이 있음을 유감스럽게 생각한다"며 "향후 잔디 교체 물량 확대와 선진 장비 투입, 리그 일정 조율 등을 통해 선수들이 최상의 환경에서 경기를 치를 수 있도록 조치하겠다"고 말했다. kh99@newspim.com 2025-03-07 10:33
안다쇼핑
Top으로 이동