전체기사 최신뉴스 GAM
KYD 디데이
증권·금융 보험

속보

더보기

[쫄깃한 보험이야기] 해지 직후 암 판정 받으면...보험금은?

기사입력 : 2020년10월01일 08:00

최종수정 : 2020년10월01일 10:39

분쟁 많은 암 보험...보험금 지급 여부는
진단시점, 원발암 기준으로 판단이 원칙

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 암 보험을 해지한 직후 몸이 안 좋아 병원에 갔더니 중증 암에 걸렸다는 진단을 받았다면 보험금을 받을 수 있을까? 소액암으로 구분하는 유방암이 고액암인 뼈암으로 전이됐다면 보험금은 500만원일까, 5000만원일까? 가입 당시에는 소액암종으로 구분됐지만 발병시 고액암종으로 구분한다면 보험금은 어떻게 될까? 가입자와 보험사 간에 분쟁이 끊임없이 발생하고 있는 사례들이다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 사진 [게티이미지] 제공 2020.09.28 0I087094891@newspim.com

◆ 암 보험 주요 분쟁 사례...보험금 지급 여부는

암 보험이 다른 보험과 구분되는 특징이 있다. 우선 가입 후 90일 동안은 보험사고가 발생해도 보험금을 지급하지 않는 면책기간이 있다. 둘째, 가입 후 1년 혹은 2년 동안 발생한 보험사고는 보험금을 50%만 감액 지급한다. 면책기간과 감액기간을 설정한 이유는 이른바 '역선택'을 방지하기 위해서다. 즉, 본인 스스로 암이 의심되지만 병원에 가지 않았던 사람이 가입 직후 보험금을 받아가는 것을 막기 위해서다.

셋째, 암 종류에 따라 고액암·일반암·소액암으로 구분한다. 통상 고액암은 일반암의 2배를 보장하고, 소액암은 10%만 지급한다. 일반암 보장금액이 5000만원인 조건으로 가입했다면 고액암에 걸리면 1억원의 보험금을 받는다. 소액암은 500만원의 보험금을 수령한다.

A씨는 암 보험을 해지한 직후 암 진단을 받았다. 이 경우 해지한 암 보험에서 보험금을 받을 수 있을까? 결론부터 말하면 받을 수 있다. 암 확정진단 시점이 해지일보다 이를 경우에는 암 보험의 효력이 있을 때라고 판단하고 있다.

B씨는 암 보험에 가입하자마자 회사에서 진행하는 건강검진을 받았다. 건강검진 결과 암이 의심된다는 진단을 받고 큰 병원에 가서 정밀검사를 진행했다. 그 결과 암 확진이었다. 가입자는 보험금을 받기 위해 90일이 지난 시점에 보험금을 청구했다. 이 경우에는 보험금을 받을 수 있을까? 받기 어렵다. 면책기간인 90일 이내에 암 확진판정을 받은 탓이다.

C씨는 1월에 유방암 확진을 받았다. 유방암은 소액암으로 구분하는 암종이며, 완치율도 90%가 넘는다. 향후 또 다른 암에 걸릴지 모른다는 걱정에 C씨는 유방암 치료 중에 암 보험에 가입했다. 물론 이미 확진을 받은 유방암은 보장에서 제외한다는 조건이었다.

3년 후 병원에 가니 유방암이 뼈암으로 전이됐다는 판정을 받았다. 뼈암은 고액암으로 구분한다. C씨도 보험금을 받기 어렵다. 2011년 이후 암 보험은 원발암(처음 발생한 암)을 기준으로 보험금을 지급한다고 명시한 탓이다. 암은 그 특성상 완치가 되지 않으면 암 세포가 다른 조직으로 전이될 수 있다. 이에 C씨처럼 소액암이 고액암으로 전이되는 사례가 발생해 문제가 됐고, 2011년 관련 분쟁을 줄이기 위해 선을 그은 것이다.

의료계는 한국표준질병사인분류표(KCD)를 작성한다. KCD는 1973년 1월 1일 처음 시행된 이후 의료기술의 발전 등을 반영하기 위해 때때로 개정된다. △2차 1979년 △3차 1995년 △4차 2003년 △5차 2008년 △6차는 2011년에 바뀌었으며 현재는 2016년에 바뀐 7차 KCD를 적용한다.

D씨는 5차 KCD를 적용했던 2010년에 암 보험에 가입, 최근 암 확진판정을 받았다. 그런데 관련 암종이 가입시점인 5차 KCD에서는 일반암이었는데 7차 KCD에서는 소액암으로 바뀌었다. 이 경우에는 5000만원을 받을 수 있을까, 아니면 500만원에 그칠까?

금융감독원은 최근 개정된 KCD를 따라 소액암으로 적용, 500만원을 지급해야 한다고 판단했다. 암 보험의 본질적인 취지는 '증상'을 보험사고로 보고 보험금을 지급하는 것이 아닌, 증상에 대한 의사의 '암 진단 확정'이라는 사고에 따라야 한다는 이유에서다.

암 보험의 주요 기능이 암 치료에 필요한 재정적 지원이며, 진단 시점에 위중한 암으로 구분되는 고액암이 아니라면 그 치료에 수반되는 신체적·재정적 부담도 가벼워진다고 판단한 게 그 이유다. 반대로 만약 5차 KCD에서는 암으로 구분하지 않은 질병이었는데 개정된 KCD에서는 암으로 구분한다면? 보험금을 받을 수 있다. 진단 시점에서 암으로 구분하는 질병인지 여부가 중요하기 때문이다.

보험업계 관계자는 "의료기술의 발전과 함께 의료계의 판단이 달라지거나 질병의 진행 여부 등에 따라 건강보험 관련 분쟁이 발생한다"며 "통상 질병의 원인시점과 확진시점을 기준으로 보험금 지급 여부를 판단한다"고 설명했다.

0I087094891@newspim.com

[뉴스핌 베스트 기사]

사진
남편 신분증으로 대리투표자 구속 [서울=뉴스핌] 이성화 기자 = 제21대 대통령 선거 사전투표 첫날 배우자 신분증으로 대리투표를 한 선거사무원이 구속됐다. 서울중앙지법 염혜수 판사는 1일 공직선거법 위반 혐의를 받는 60대 여성 A씨에 대한 구속 전 피의자 심문(영장실질심사)을 진행한 뒤 "증거 인멸과 도망할 염려가 있다"며 구속영장을 발부했다. 제21대 대통령 선거 사전투표 첫날 배우자 신분증으로 대리 투표를 한 혐의를 받는 60대 선거사무원이 1일 구속됐다. 사진은 지난 5월 29일 한 유권자가 사전투표하는 모습. [사진=뉴스핌DB] A씨는 대선 사전투표 첫날인 지난달 29일 서울 강남구 대치2동 한 사전투표소에서 남편의 신분증으로 투표용지를 발급받아 대리 투표를 한 혐의를 받는다. 그는 약 5시간 뒤 자신의 신분증으로 다시 투표했는데 동일인이 두 번 투표하는 모습을 본 참관인의 신고로 경찰에 긴급체포됐다. 강남구 보건소 소속 계약직 공무원이던 A씨는 이번 대선에서 투표사무원으로 위촉돼 유권자에게 투표용지를 발급하는 업무를 담당한 것으로 알려졌다. 공직선거법 제248조는 성명을 사칭하거나 신분 증명서를 위조·변조해 사용하거나 기타 사위의 방법으로 투표하거나 하게 하거나 투표를 하려고 한 자는 5년 이하의 징역 또는 1000만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정한다. 특히 선거사무에 관계있는 공무원이 사위투표 행위를 하거나 하게 한 때에는 7년 이하의 징역에 처하도록 하고 있다. 중앙선거관리위원회는 A씨를 공직선거법상 사위투표 혐의로 고발하고 사전투표 절차를 방해할 목적으로 배우자와 공모했는지 확인하기 위해 A씨 배우자에 대해서도 수사를 의뢰했다. 수서경찰서는 지난달 30일 A씨에 대한 구속영장을 신청했다. A씨는 이날 오후 1시30분께 법원에 출석하며 '대리 투표가 불법인 것을 몰랐냐'는 취재진의 질문에 "전혀 몰랐다. 순간 잘못된 선택을 했다"고 답했다. shl22@newspim.com 2025-06-01 19:37
사진
극우단체 댓글 여론 조작 의혹 [서울·청주=뉴스핌] 한태희 지혜진 기자 = 극우 단체가 댓글 조작팀을 만들어 여론을 조작했다는 의혹이 불거지자 이재명 더불어민주당 대통령 후보는 "반란 행위"라고 규정하며 국민의힘과의 연관성도 거론했다. 국민의힘은 댓글 조작팀은 김문수 대통령 후보뿐 아니라 당과 관련이 없다고 부인했다. [평택=뉴스핌] 김학선 기자 = 이재명 더불어민주당 대선 후보가 31일 경기도 평택시 배다리 생태공원 앞에서 선거 유세를 하고 있다. 2025.05.31 yooksa@newspim.com 이재명 후보는 31일 경기 평택 배다리 생태공원에서 선거 유세에서 "국민 여론을 조작하려는 것은 사실상 반란행위"라고 강하게 비판했다. 이재명 후보는 이어 "댓글을 조작하고 가짜뉴스를 쓰는 행위를 용서할 수 있나"라며 "마지막 잔뿌리까지 다 찾아내 엄중히 책임을 물어야 한다"고 강조했다. 이재명 후보는 댓글 조작팀이 국민의힘과 연관돼 있을 수 있다는 의혹을 제기했다. 이재명 후보는 "더 심각한 것은 국민의힘 관련성이 높다는 것으로 국회의원이 그 단체를 오갔다는 말도 있고 가짜 기자회견을 함께 했다는 이야기도 있다"며 "나라 뒤집어질 중범죄 행위가 나올 것 같다"고 말했다. 민주당도 거들었다. 조승래 민주당 수석대변인은 이날 충북 청주 오창프라자 앞 광장에서 긴급 브리핑을 통해 "김문수 후보와 국민의힘은 저열한 여론조작에 어디까지 가담했는지 실토하라"고 말했다. 조승래 수석대변인은 "12·3 쿠데타의 실패에도 또다시 대한민국을 집어삼키려는 극우 내란 카르텔의 여론조작을 규탄한다"면서 "김 후보와 국민의힘은 여론 조작 공작에 어디까지 가담했는지 밝혀야 하며 보도에 거명된 권성동 원내대표, 김상훈 정책위의장, 조정훈 의원은 직접 해명해야 할 것"이라고 덧붙였다. [강릉=뉴스핌] 최지환 기자 = 김문수 국민의힘 대선후보가 31일 오후 강원 강릉시 중앙시장 앞에서 열린 집중유세 현장에서 이재명 후보와 부인 김혜경 여사의 법인카드 유용 의혹을 비판하는 퍼포먼스를 하고 있다. 2025.05.31 choipix16@newspim.com 국민의힘은 반박문을 내고 일방적인 주장이라고 맞섰다. 국민의힘 중앙선대 미디어법률단은 "국민의힘과 김문수 후보는 '리박스쿨'이나 '자손군'과 아무런 관련이 없다"며 "민주당이 드루킹 댓글조작단을 운영했던 경험을 바탕으로 허위 사실로 해당 단체들과 국민의힘을 억지로 연관시키고 있는데 무리한 시도"라고 비판했다. 이어 미디어법률단은 "뉴스타파와 민주당 주장을 일방적으로 받아쓴 보도가 쏟아지고 있다"며 "유권자 민심을 왜곡할 수 있는 불공정 보도, 허위보도에 대해서는 엄중하게 법적 조치를 취하겠다"고 강조했다. 한편 온라인매체 뉴스타파는 전날 '리박스쿨'이라는 보수단체가 '댓글로 나라를 구하는 자유손가락 군대(자손군)'를 만들어 이재명·이준석 후보를 비방하고 김문수 후보를 추켜세우는 댓글을 올리고 댓글을 올린 사람에게 초등학교 늘봄학교 강사 자격증을 발급하는 여론 조작에 나섰다고 보도했다.  ace@newspim.com 2025-05-31 17:07
안다쇼핑
Top으로 이동