[서울=뉴스핌] 배정원 기자 = 본인부담상한액을 초과해 국민건강보험공단으로부터 환급가능한 금액은 보험급여 대상에서 제외된다는 법원의 판결이 나왔다.

18일 법조계에 따르면 대법원1부(주심 서경환 대법관)는 A씨가 현대해상화재보험을 상대로 제기한 보험금 소송에서 원고 승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 다시 심리하라며 창원지법에 돌려보냈다.

대법원 [사진=뉴스핌 DB]

앞서 A씨는 지난 2008년 현대해상화재보험과 실손의료보험 계약을 체결했다. 이후 2021년 병원에 입원하게 된 A씨는 현대해상화재보험에 보험금 지급을 청구했다.

그런데 현대해상화재보험 측은 원고의 청구금액 중 도수치료 비용은 실손의료비 지급대상으로 인정하기 어렵고, 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대해서는 병원 또는 국민건강보험공단에서 환급가능한 금액이라는 이유로 지급을 거부했다. 이에 불복한 A씨는 이 사건 소송을 제기했다.

1심 재판부는 도수치료 비용이 실손의료비 지급대상이라고 인정하면서도, 본인부담상한액을 초과한 금액에 대해서는 A씨의 보험금 청구를 기각했다.

재판부는 "이 사건 보험계약은 질병으로 입원시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용 등 일정한 한도 내에서 피고가 지급하기로 정한 것이고 원고의 본인부담상한액이 100만원인 사실은 당사자들 사이에 다툼이 없다"며 "이를 초과하여 원고가 지출한 금액은 국민건강보험법상 환급받게 되므로 보험계약에서 피고가 부담하는 금액으로 볼 수 없다"고 판시했다.

반면 항소심 재판부는 "이 사건 특약은 피보험자가 지출한 의료비가 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과했는지 여부와 상관없이 지출한 의료비 전액에 관해 보험금을 지급한다는 의미로 해석함이 타당하다"며 "피고는 원고에게 이 사건 입원치료 과정에서 지출한 의료비 전액을 보험금으로 지급할 의무가 있다"며 A씨의 손을 들어줬다.

하지만 대법원은 "원심은 이 사건 특약에 관한 약관 내용을 원고에게 유리하게 해석해야 한다는 전제에서 피보험자가 지출한 의료비가 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과했는지 여부와 상관없이 피보험자가 지출한 의료비 전액에 관해 보험금을 지급해야 한다고 판단했다. 그러나 약관은 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 한다"고 판시했다.

그러면서 "이 사건 특약에 관한 보험증권상 보상내역 및 특별약관은 질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하고 있다"며 "이에 따르면 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다"고 설명했다.

대법원은 "보험증권의 보상내역과 특별약관 문언의 내용과 의미, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정, 이 사건 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다"며 사건을 환송했다.

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