[숨겨진 보험금 찾아라] 건강보험·국세청 열람 요청? "자신있게 NO"

기사입력 : 2019년02월12일 10:00

최종수정 : 2019년02월12일 10:00

보험사의 건강보험공단·국세청 자료 열람 동의 요청 '꼼수'
과거 병력 확인 후 최소 보험금 지급 의도..."거절해도 약관 위반 아냐"

[편집자] 이 기사는 2월 12일 오전 07시00분 프리미엄 뉴스서비스'ANDA'에 먼저 출고됐습니다. 몽골어로 의형제를 뜻하는 'ANDA'는 국내 기업의 글로벌 성장과 도약, 독자 여러분의 성공적인 자산관리 동반자가 되겠다는 뉴스핌의 약속입니다.

[편집자] 보험은 불의의 사고시 재정적인 도움을 받기 위해 가입한다. 그런데 정작 소비자들은 보험금을 잘 받기 위해 무엇을, 어떻게 해야하는지 제대로 알지 못한다. 받아야 했지만 못받고 넘어간 보험금도 부지기수다. 사실 보험사는 보험금 지출을 줄일수록 해피하다. 수익을 높이는데 주력한다. 보험금 지급을 두고 소송도 불사한다. 이에 뉴스핌은 보험 소비자 입장에서 어떻게 하면 보험금을 더 잘 받을 수 있는지, 무엇을 놓치고 있었는 지 깨알팁에서부터 빅이슈까지 하나하나 파헤쳐보기로 했다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = #. 박영준 씨(34세·남)는 최근 허리가 아파서 병원을 찾았다. 전문의는 허리디스크(추간판탈출증)로 약물치료·도수치료 등을 병행해야 한다고 했다. 박 씨는 가입해 둔 건강보험을 확인하고 보험금을 청구했다. 그러자 해당 보험사는 현장조사자를 통해 박 씨에게 건강보험공단 급여내역이나 국세청 연말정산 자료를 확인하면 보험금 지급이 더 빠를 수 있다고 강조했다. 보험금이 더 많이 지급될 수 있다는 말도 덧붙였다. 이럴 때 박 씨는 어떻게 해야할까.

보험 가입시엔 감기부터 암까지 모든 질병에 보상이 나올 것 같지만 막상 보험금을 청구하면 보험사는 보험금 지급을 줄이기 위한 방법찾기에 주력한다. 이에 일부 보험사의 현장조사자는 가입자에게 건강보험공단 급여내역을 발급받아 제출하지 않으면 보험금을 지급할 수 없다고 말하기도 한다. 하지만 보험사의 급여내역 확인 속내는 보험금을 줄일 명분을 찾기 위해서다. 이 같은 내역 확인은 가입자 의무사항이 아니다. 고객들의 주의가 필요한 부분이다.

[사진=셔터스톡]

◆ 건강보험공단·국세청 자료 열람 동의 의무 아니다

보험 및 손해사정업계에 따르면 일부 보험사들은 보험금을 청구한 가입자에게 건강보험공단의 급여내역이나 국세청의 연말정산자료를 확인한 후 보험금을 지급할 수 있다고 설명한다. 이런 서류를 확인하지 못할 경우 보험금을 지급할 수 없다는 곳도 있다. 더러는 보험 약관에 ‘서류 제공 의무화’ 항목이 있다고 압박하는 경우도 있다.

우선 약관을 보자. ‘계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 알릴의무 위반의 효과 및 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관 또는 건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의를 하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다’고 명시돼 있다.

이는 해당 서류를 보험사에 제공해야 한다고 명시된 게 아니다. 보험사의 보험금 지급 조사에 성실히 임하라는 내용 정도다.

보험 가입자는 건강보험공단이나 국세청 자료를 공개할 의무가 사실 없다. 심지어 해당 자료는 본인 이외에 열람이 불가능하다. 보험사가 건강보험공단에서 급여내역을 발급 받을 때 발급용도를 ‘보험사 제출용’이 아닌 ‘본인 확인용’으로 발급받아야 한다고 설명하는 것도 다 이유가 있었던 것이다.

건강보험공단의 급여내역이나 국세청의 연말정산 자료에는 과거에 받았던 의료비가 기재돼 있다. 이런 내용을 확인하면 보험사들은 보험금을 청구한 가입자가 과거 어떤 질병을 치료했는지 확인할 수 있다. 즉 3년 이내 보험금을 청구한 질병과 연관된 질병에 대해 치료한 이력을 찾아 이를 기준으로 지급하는 보험금을 줄일 목적인 것이다.

만일 허리디스크로 보험금을 청구한 박 씨가 과거에 거북목으로 인한 도수치료를 받았다면 허리와 목은 밀접한 관계가 있으니 보험금을 적게 지급하거나 아예 지급할 수 없다고 할 수도 있다.

또 보험사는 과거 병력을 확인할 수 없을 경우, 보험금 지급이 늦어질 수 있다며 보험약관의 ‘계약자, 피보험자, 또는 보험수익자의 책임 있는 사유로 지급이 지연된 때에는 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다’는 부분을 강조한다.

하지만 이는 보험금 지급에 대한 이자만 지급하지 않겠다는 내용이다. 보험금을 아예 지급하지 않겠다는 의미가 아니다.

또 약관에는 ‘보험사가 서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 다만 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 지급합니다’고 적혀 있다. 만약 이 기간이 지나면 최대 10% 이상의 지연이자를 더 받을 수 있다.

장동호 해밀손해사정 대표는 “건강보험공단이나 국세청 자료는 본인 이외에 열람이 불가능한 자료”라며 “보험사는 보험금 청구자의 과거 병력을 확인, 보험금을 줄일 명분을 찾기 위해 관련 자료를 확인하려는 것”이라고 말했다. 이어 “가입자 본인에게 불리할 수 있는 자료를 요청할 경우 이를 이행할 의무는 없다”고 덧붙였다.

한편, 보험사는 보험금 심사를 위해 손해사정회사 등에 손해사정을 의뢰한다. 현장조사는 손해사정사의 고유업무지만 실제는 손해사정회사의 보조인들이 많다. 현장조사자에게 유자격자인지 확인하고, 정식 손해사정사가 아니라면 교체를 요청하는 게 현명하다. 손해사정사는 그 결과에 대해 책임을 져야 한다. 때문에 좀 더 공정한 심사를 진행하게 된다.

0I087094891@newspim.com

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LIG넥스원, 루마니아 방공시스템 탈락 [서울=뉴스핌] 김아영 기자 = LIG넥스원이 루마니아 정부의 단거리 방공 시스템 도입 입찰에서 서류상 오류로 탈락했다. 24일 업계에 따르면 LIG넥스원은 지난 16일 루마니아의 공공조달 관련 민원 행정기관인 CNCC에 입찰 탈락 관련 이의를 제기했다 LIG넥스원 판교R&D센터 전경 [사진 = LIG 넥스원] LIG넥스원은 이달 초 루마니아의 단거리 방공 및 초단거리 방공 시스템 2차 입찰에서 탈락한 바 있다. 입찰 참여 초기 단계에 필요한 보증금 영수증을 제출하는 과정에서 서류상 실수가 있던 것으로 파악됐다. 하지만 LIG넥스원은 이견을 주장하고 있다. 입찰 회의 당시 공정하지 않은 대우를 받았다는 것이다. 실제로 LIG넥스원은 이의제기 문서를 통해 이같은 주장을 전달한 것으로 알려졌다. LIG넥스원 관계자는 "아직 탈락한 것은 아니고 서류제출 과정에서 상호 이견이 있는 상황"이라며 "수출 과정에서 충분히 일어날 수 있는 상황으로 사업 주관 기관에서 정한 이의제기 프로세스를 진행 중"이라고 말했다. 한편, 입찰 보증금 규모는 해당 입찰 진행 사업비의 1% 수준인 420만달러(61억원 규모)로 알려졌다. aykim@newspim.com 2024-12-24 15:54

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[GAM] 비만약 '젭바운드가 오젬픽 눌러' 이 기사는 12월 20일 오후 3시17분 '해외 주식 투자의 도우미' GAM(Global Asset Management)에 출고된 프리미엄 기사입니다. GAM에서 회원 가입을 하면 9000여 해외 종목의 프리미엄 기사를 보실 수 있습니다. [서울=뉴스핌] 황숙혜 기자 = 비만약 시장이 급팽창하는 가운데 일라이 릴리(LLY)의 젭바운드(Zepbound)가 매출 1위 상품인 노보 노디스크의 오젬픽(Ozempic)보다 강한 체중 감량 효과를 보였다는 연구 결과가 나와 주목된다. 2030년 1000억달러로 예상되는 시장에서 일라이 릴리가 강한 입지를 구축할 가능성이 확인된 데다 알츠하이머 치료제를 포함한 그 밖에 신약에 대한 기대가 맞물리면서 매수 심리를 자극하는 모습이다. 주요 외신에 따르면 젭바운드와 노보 노디스크의 또 다른 비만약 위고비(Wegovy)의 효과를 검증하기 위한 72주간의 실험에서 젭바운드가 20%의 체중 감량 효과를 나타냈고, 위고비는 14%의 감량을 기록했다. 위고비는 오젬픽과 핵심 성분이 동일하다. 때문에 젭바운드의 비만 치료 효과가 오젬픽을 앞지른다는 계산이 가능하다고 업계 전문가들은 말한다. 이번 연구 결과에 의료계가 의미를 두는 이유는 젭바운드의 체중 감량 효과가 현격하게 클 뿐 아니라 부작용이나 환자의 편의 측면에서도 높은 점수를 받았기 때문이다. 체중 감량 효과가 크다 해도 불면증이나 탈모 등 심각한 부작용이 발생하면 환자나 의료계에서 긍정적인 반응을 얻기 힘들고, 매출 성장 역시 기대할 수 없다. 이번 실험 결과 젭바운드가 두 가지를 모두 충족시켰다는 평가가 나오면서 투자은행(IB) 업계에서도 일라이 릴리의 매수 추천이 꼬리를 모는 모양새다. 젭바운드를 투여하는 비만 환자 [사진=블룸버그] 이번 결과에 월가가 조명을 집중하는 이유는 비만약 시장 규모가 중장기적으로 고성장할 것으로 기대를 모으기 때문이다. 골드만 삭스는 최근 보고서를 내고 전세계 비만약 시장 규모가 2030년 1000억달러에 이르는 시나리오를 제시했다. 2023년 시장 규모는 19억2000만달러로 파악됐다. 골드만 삭스의 예상이 적중한다면 불과 7년 사이 비만약 매출액이 52배 늘어난다는 계산이 나온다. 오젬픽 [사진=블룸버그] BMP 캐피탈 마켓은 이보다 강력한 청사진을 제시했다. 전세계 비만약 시장 규모가 2033년 1500억달러에 이른다는 시나리오다. 각 업체가 제공한 데이터와 외신에 따르면 최근까지 비만약 시장에서 1위 상품은 오젬픽이다. 2023년 132억달러에 달하는 매출을 달성, 31억달러의 실적을 낸 위고비를 현격한 차이로 따돌리고 명실상부 1위를 차지했다. 젭바운드는 2023년 11월 본격 출시됐다. 판매를 개시한 뒤 첫 한 달 동안 약 1500만달러의 매출액을 기록했다. 2024년 들어서도 오젬픽이 지속적인 매출 성장을 보이며 GLP-1 계열 비만 치료제 시장에서 약 55%의 점유율을 차지했다. 위고비가 25%의 점유율을 나타냈고, 젭바운드는 여전히 출시 초기에 해당하기 때문에 시장 점유율이 제한적인 상태다. 본래 오젬픽은 제2형 당뇨병 치료제로 개발됐고, 지난 2017년 미국 식품의약청(FDA)으로부터 해당 의약품으로 승인을 받았다. 하지만 비만 치료 효과가 확인되면서 비만약으로 유명세를 타고 있고, 젭바운드와 위고비는 처음부터 비만 치료 목적으로 개발됐다. 시장 전문가들은 최근까지 비만 치료제라고 할 때 사람들이 가장 먼저 떠올리는 약이 오젬픽이지만 젭바운드를 찾는 수요가 빠르게 늘어날 수 있다는 데 입을 모은다. 주요 외신에 따르면 2024년 3분기 젭바운드의 매출은 12억6000만달러로 집계됐다. 이는 월가가 기대했던 16억9000만달러에 미달하는 결과다. 시장 전문가들은 도매 재고 물량이 줄어든 데 따라 매출이 예상치에 못 미쳤다고 설명한다. 젭바운드는 수급 불균형으로 인해 최근까지 미국 식품의약청(FDA)의 '공급 부족 의약품 데이터베이스'에 기재돼 있다. 이와 함께 일라이 릴리가 적극적인 홍보와 마케팅에 나서지 않은 점도 매출 부진의 배경으로 꼽힌다. 지난 10월 3분기 실적을 발표했을 때 젭바운드의 판매 실적이 투자자들의 기대치에 못 미친 것으로 나타나면서 일라이 릴리 주가가 하락 압박을 받기도 했다. 상황은 크게 달라질 전망이다. 젭바운드의 체중 감량 효과가 확인된 데다 일라이 릴리가 유통망을 크게 확대하고 나섰다는 소식이다. 시장 전문가들은 오젬픽과 젭바운드의 핵심 성분인 GLP-1의 적용 대상이 확대되면서 시장 영역이 커질 가능성에 무게를 둔다. JP모간은 보고서를 내고 GLP-1이 체중 감량 뿐 아니라 수면 무호흡증과 관절염, 만성 신장 질환, 알츠하이머, 특정 형태의 중독 등 다양한 분야에 적용될 가능성이 열려 있다고 주장했다. 아울러 심장 질환 리스크를 떨어뜨리는 효과도 기대된다고 전했다. 일라이 릴리가 GLP-1 약품을 생산하기 위한 제조 시설에 대규모 투자를 강행하는 움직임도 잠재적인 적용 확대 가능성과 무관하지 않다는 분석이다. 지난 4월 업체는 넥서스 파커수티컬스의 신축 생산라인을 인수하기로 했다고 발표한 바 있다. 시장 전문가들은 GLP-1 약품의 수요가 가파르게 늘어난 데 따른 대응으로 해석했다. 이어 10월 업체는 45억달러를 투자해 '릴리 메디신 파운드리(Lilly Medicine Foundry)'라는 이름의 리서치 시설을 건축할 계획이라고 밝혔다. 제조 설비에 이어 임상 실험을 위한 파이프라인을 구축하려는 움직임으로 풀이된다. 미국 온라인 투자 매체 모틀리 풀은 일라이 릴리가 장기적인 관점에서 성장 포석을 두는 데 커다란 의미를 실었다. 넥서스 파머수티컬스에게서 인수한 설비는 2025년 이후에나 본격적인 가동이 가능하고, 릴리 메디신 파운드리 역시 2027년 개설할 예정이다. 당장 급성장하는 비만 치료제 시장에서 매출을 확대하는 데 만족하지 않고 10년 앞을 내다보고 시장 입지를 강화하기 위한 전략을 세우는 움직임이 투자자들에게 성장 가능성에 대한 신뢰를 제공한다는 평가다. shhwang@newspim.com 2024-12-23 14:36