[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 보험사에 대응하는 암환우 모임(보암모) 대표는 입원보험금을 받을 수 없는 환자임에도 요양병원에 장기입원 한 후 보험금을 청구했다. 또 보암모 회원 중에는 요양병원 대표도 활동하는 것으로 드러났다. 그럼에도 이들은 보험사에 요양병원 장기입원에 따른 입원보험금을 지급하라 주장하고 있다. 보험사는 지급의무가 없음에도 소비자보호를 강조하고 있는 금융당국의 눈총은 물론 평판훼손에 대한 손실 우려로 소극적 대응을 할 수밖에 없는 처지이다.

2일 보험업계에 따르면 보암모는 지난 1월14일 이후 서울 서초 삼성금융타운 소재의 삼성생명 본사 2층의 고객센터를 불법 점유해 시위하고 있다. 보암모의 주장은 '약관대로' 요양병원 입원에 따른 보험금을 전액 지급하라는 것. 하지만 이들의 주장은 보험원칙을 적용하기 어렵다.

◆ 직접치료 없는 요양병원 입원비, 지급 의무 없다

보암모는 대법원(2016다230164)이 한 보험사에 요양병원 입원에 따른 보험금 및 지연이자를 모두 지급하라고 판결하면서부터 본격적으로 활동했다.

이들은 보험이용자협회(이용자협회) 등 소비자단체로 모여 정보를 나눴다. 이 과정에서 과거 일부 암보험 가입자는 요양병원에 입원해도 입원비를 보상 받았다는 사실을 알게 됐다.

대법원이 요양병원 입원비를 모두 지급하라고 판결한 것은 요양병원에서도 암세포의 사멸이나 증식억제를 위한 '직접치료'를 받았다고 인정한 건이다. 그러나 보암모는 '직접치료'를 받지 않아 보험금을 수령할 대상이 아닌데도 요양병원 입원기간에 따라 보험금을 무조건 지급해야 한다고 요구한다.

보암모의 이 같은 주장은 보험원칙에 근거가 없다. 생명보험계약은 열거주의원칙으로 약관에 나열한 항목만 보상하는 이유에서다.

요양병원의 첫 등장은 1993년이며 법적근거는 1994년에 마련됐다. 정부는 고령화로 인해 요양병원 필요성을 인정, 2003년 의료법에 요양병원 법적근거를 마련했고, 2008년에 노인장기요양보험법을 제정·시행했다.

즉 2008년 이전 암보험 보험료(요율)에는 요양병원 입원비 담보가 전혀 반영되지 않았다. 하지만 보험사의 약관에서 '입원'의 정의가 법리적으로 명확하지 않게 해석될 수 있다. 이에 '작성자불이익원칙'에 입각해 요양병원 입원비를 지급해왔다.

2013년 경 요양병원이 우후죽순 늘어나면서 공급 포화상태가 됐다. 이에 요양병원은 노인성질병 치료목적이 아닌 요양을 위한 장기입원자도 받아들였다. 보험사는 암에 따른 요양병원 입원보험금 지급이 증가하자 2014년 약관에 '직접치료를 목적으로 한 입원'을 처음 명시했다. 보험금 누수를 방지하기 위한 조치다.

복지부에 따르면 2008년 690개(병상 7만6068개, 연간입원환자 18만6280명)에 불과했던 요양병원은 2018년 1445개(27만2223개, 45만9301명)으로 증가했다. 이처럼 요양병원과 입원자수가 폭발적으로 증가하자 같은 기간 중증환자 비율은 72.8%에서 47.1%로 감소한 반면 경증환자는 25.3%에서 51.2%로 수식 상승했다.

복지부는 요양병원 입원 암환자를 식사·배설·목욕·보행 등 일상생활의 기본 동작을 할 수 있는지(ADL, Activity of Daily Living)에 따라 경·중증을 구분한다. 대부분의 요양병원 입원 암환자는 의학적으로 입원 필요성이 없는 '돌봄 필요성에 따른 기능적 분류군'이며 그 중에서도 가장 낮은 단계인 '신체기능장애군'에 속한다. 즉 복지부는 암 환자의 요양병원 장기입원이 필요 없다고 판단했다.

보험사 한 관계자는 "직접치료를 동반하지 않은 요양병원 입원비를 전부 지급하면 보험금을 목적으로 불필요한 장기입원이 증가"한다며 "보험료 상승을 부채질해 향후 암보험 가입자의 부담을 늘리게 될 것"이라고 말했다. 이어 "보암모는 블랙컨슈머에 불과하다"면서 "보험사는 소비자보호를 외치는 금융당국의 눈총과 함께 평판훼손 우려로 적극적 대응을 하지 못한다"고 덧붙였다.

◆ 일반 암보험 가입자, 보험료 인상되거나 받는 돈 줄어들 수 있어

보암모의 김근아 대표는 1994년 보험설계사로 일하며 3개의 암보험에 가입했다. 2015년 유방암 진단을 받고 요양병원에 장기입원 후 3600만원의 입원보험금을 청구했다. 그러나 '직접치료'가 아니었기에 174만원을 수령했다.

국가암정보센터에 따르면 유방암 생존율(2013~'17)은 92.3%로 갑상선암(100.3%), 전립선암(97.9%) 다음으로 높다. 이들 암종은 보험사가 통상 소액암으로 구분한다. 발견이 빠르고 치료가 비교적 쉬워 복지부가 요양병원 장기입원이 불필요하다 판단한 암종이다.

또 보암모 한 회원은 경기도 남양주 소재의 쉼터요양병원 대표로 파악됐다.

김미숙 이용자협회 대표는 '암보험 가입자 대부분은 입원일수가 짧아 낸 돈보다 보험금을 덜 받았기 때문에 일부는 더 받을 수 있다'고 보암모에게 조언하고 있다. 이는 보험 프라이싱(가격 결정, Pricing)에서 수지상등의원칙·대수의법칙·충분성의원칙은 물론 부가보험료에 대한 잘못된 이해에서 비롯된 것이다. 

가령 수지상등의원칙은 가입자에게 받은 돈(보험료)과 지급할 돈(보험금)이 일치해야 한다는 것을 의미한다. 보암모가 보험금을 더 받으면 다른 가입자들이 받을 수 있는 돈이 줄어들거나 향후 보험료를 올려야 한다. 보험원칙과는 거리가 먼 주장이다. 하지만 김 대표는 보암모 등을 이용자협회 회원으로 유입한 후 이들에게 의무 정기후원금을 받는 것으로 확인됐다.

또한 보암모는 약 50일간 삼성생명 본사 2층 고객센터를 불법적으로 점유하며 영업 방해 등의 피해를 입히고 있다.

보험업계 또 다른 관계자는 "보암모는 금융당국의 소비자보호 기조에 편승해 보험사의 약점을 이용하고 있다"며 "이들의 집단이기주의적 행위를 조속히 끝내야 한다"고 말했다.

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