[서울=뉴스핌] 이윤애 기자·박가연 인턴기자 = 치료비 부담이 큰 중증 질환 보장은 강화하고 비필수 진료 보장은 축소한 '5세대 실손의료보험'이 6일 출시됐다. 정부는 보험료 인하를 통해 가입자 부담을 낮춘다는 방침이지만, 핵심 전환 유인 제도의 시행이 늦춰지면서 실제 가입자 이동으로 이어질지는 미지수라는 평가가 나온다.

금융위원회가 5일 발표한 '5세대 실손보험 도입안'에 따르면, 새 상품은 비급여 항목을 '중증(특약1)'과 '비중증(특약2)'으로 분리해 보장 체계를 재편했다. ▲암 ▲뇌혈관 ▲심장질환 등 중증 질환 치료는 기존 보장 수준을 유지하고, 상급·종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한액(500만원)을 신설해 고액 의료비 안전망을 강화했다.

반면 과잉 진료 논란이 잦았던 비중증 비급여는 보장을 대폭 축소했다. ▲도수치료 ▲체외충격파 ▲비급여 주사제 등은 비중증 환자의 경우 자기부담률이 50%로 상향되고 연간 보상 한도가 1000만원(병·의원 입원 시 회당 300만원)으로 제한되는 등 사실상 보장 문턱이 크게 높아진다.

실제로 금융감독원이 집계한 2024년 실손보험 지급보험금 15조 2000억원 중 비급여 주사제(2조 8000억원)와 도수치료 등 근골격계 질환 치료(2조 6000억원)가 전체의 35.8%를 차지하며 암 치료(1조 6000억원) 등 타 치료 보험금을 크게 상회한 것으로 나타났다

특히 이동엽 금융위원회 보험과장은 "보험금 수령 상위 10%가 전체 보험금의 74%를 가져가는 구조적 문제가 있다"며 "의료비용 수준을 합리화하기 위해 보장 체계 개편이 불가피하다"고 설명했다. 

비급여 축소에 따른 보장 공백 우려에 대해서는 "도수치료 등이 보건당국의 '관리급여'로 선정되면 해당 제도가 시행되는 대로 그에 맞춰 실손보험이 운영된다"며 "관리급여 전환 시 발생하는 본인부담금에 대해서는 실손에서도 급여로 보상하게 되므로, 보장이 전혀 되지 않는 공백 상황이 생기는 구조가 아니다"라고 강조했다.

금융당국은 5세대 보험료가 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 50% 이상 저렴하다고 강조한다. 2024년 기준 40대 남성의 월평균 보험료는 2세대 4만원, 3세대 2만 4000원인 반면 4세대는 1만 5000원 수준으로, 5세대는 이보다 더 낮은 1만원 초반대에서 결정될 전망이다.

하지만 시장에서는 과거 4세대 전환율이 낮았던 전례를 들어 이동이 제한적일 것으로 보고 있다. 실제로 2021년 7월 4세대 실손보험 도입 당시에도 1~3세대 가입자에 대해 1년 보험료 50%를 할인하는 파격적인 혜택을 제공했으나 이후 1년 9개월 동안 전환율은 2% 수준에 불과했다. 병원 이용률이 높은 고위험 가입자는 구세대에 잔류하고 저위험 가입자만 이동하는 '역선택' 가능성이 높기 때문이다.

특히 기존 가입자의 전환을 이끌 핵심 유인책인 '선택형 할인 특약'과 '계약전환 할인 제도'가 오는 11월에 시행된다는 점이 제약 요인으로 지적된다. 이 과장은 "보험사가 구세대 계약을 5세대로 전환하며 얻는 경제적 효과를 분석한 결과 약 1.3년치의 할인 여력이 있는 것으로 나타났다"며 "보험사가 조금 더 손해를 보더라도 소비자 혜택을 위해 가이드라인을 잡은 것"이라고 설명했다.

정부는 초기 실손 가입자들이 자신에게 유리한 옵션을 판단하기 어려울 수 있다는 점을 고려해 제도 시행 전까지 설명자료와 유튜브 등을 제작해 배포할 계획이다. 다만 핵심 유인책인 계약전환 할인 제도는 오는 11월부터 우선 6개월간 시행한 후 연장 여부를 검토하기로 해, 실제 가입자들이 체감하는 실효성을 두고 논란이 지속될 전망이다.

최철 숙명여대 소비자경제학과 교수는 "보험의 본질은 내가 낸 보험료에 비해 어느 정도의 보장 혜택이 있느냐는 것"이라며 "과거에 가입했던 보험을 유지했을 때 실제로 보장을 제대로 받을 가능성이 분명히 있기 때문에 소비자들이 보장 내역의 유불리를 꼼꼼히 따져봐야 한다"고 짚었다. 이어 "단순히 현재의 보험료를 낮추려는 접근은 신중해야 하며 소비자들이 경각심을 가지고 스스로에게 유리한지 잘 판단해야 전환이 이루어질 것"이라고 분석했다.

일각에서 제기되는 '보험사 배 불리기' 의혹에 대해 당국은 수지상등 원칙에 따른 보험료 인하를 강조하며 일축했다. 이 과장은 "단순히 보험사 이익이 목적이었다면 제도 개편보다 손해율에 따른 보험료 인상이 더 쉬운 방법"이라며 "이번 조치는 의료 정상화와 소비자 부담 경감을 위한 것"이라고 덧붙였다.

현재 전체 가입자의 약 44%인 1600만명은 여전히 비급여 보장 문턱이 낮은 1세대 및 초기 2세대 상품에 머물고 있다. 특히 이들 중 상당수가 재가입 주기가 없는 고령층인 상황에서, 단순히 보험료 절감만을 목적으로 한 전환은 위험하다는 지적이 나온다. 다만 당국은 전환 후 3개월 이내라면 보험금을 수령했더라도 기존 상품으로 복귀할 수 있는 철회권을 보장하는 등 소비자 보호 장치를 마련했다는 입장이다.

금융당국 관계자는 "비필수적 의료의 과다 이용을 방지해 의료 시장의 가격 기능을 복원하려는 취지"라며 "내년 말 시행될 할인 제도와 병행해 5세대 실손이 합리적인 의료 보장 수단으로 안착할 수 있도록 관리하겠다"고 밝혔다.

eoyn2@newspim.com