[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = # 작은 눈이 콤플렉스였던 대학생 A씨는 성형외과에서 쌍꺼풀 수술 상담을 받았다. 수술 비용은 약 200만원. 아르바이트로 마련하기에 벅찬 금액 때문에 고민하자 병원 상담사는 실손의료보험(실손보험) 가입 여부를 물었다. 가입했다고 답하자 보험금을 받을 수 있으니 비용 부담은 거의 없다고 귀띔했다.

## 주부 B씨는 콧대를 세우기 위해 성형외과를 찾았다. 병원에서는 실손보험이 있으면 수술비가 더 비싼 비중격만곡증(코뼈가 휘어진 증상) 수술을 하자고 권했다. 치료 목적으로 진단서를 작성하고 성형수술은 덤으로 진행하자는 의미였다.

[사진=게티이미지뱅크]

◆ 쌍꺼풀 수술이 안검하수 수술로 둔갑...'보험사기'

실손보험은 환자가 실제 지출한 의료비를 보상하는 상품이다. 실제 지출한 의료비 전액 보상이 원칙이지만 일부 자기부담금(가입 시기 및 상품에 따라 상이)이 발생한다. 즉 환자가 부담하는 치료비가 500만원이면 통상 20%의 자기부담금을 제외하고 나머지 400만원을 보상한다. 환자는 자기부담금 100만원만 지출하고 500만원짜리 치료를 받는 셈이다. 물론 그동안 납입했고, 앞으로 납입할 보험료를 감안하면 공짜는 아니다.

실손보험은 질병이나 다쳤을 때 '치료를 목적으로' 발생한 의료비만 보상한다. 미용이나 예방 목적으로 발생한 의료비는 보상하지 않는 것. 그럼에도 일부 성형외과는 실손보험 가입자를 대상으로 고액의 수술을 권하면서 보험에서 보상받을 수 있도록 진단서 등 서류를 작성해 준다. '보험사기'를 자행하는 것이다.

A씨는 미용 목적의 쌍꺼풀 수술을 받는 게 목적이었지만 진단서는 치료 목적인 '안검하수' 수술로 발급됐다. 안검하수 수술은 쌍꺼풀 수술보다 100만원 비싼 300만원. 보험금으로 자기부담금(20%)을 제외한 240만원을 돌려받으면 A씨의 실제 부담금은 60만원이다. 즉 60만원에 200만원 비용이 발생하는 쌍꺼풀 수술을 받는 것. 안검하수는 눈꺼풀이 처지는 현상이 나타나는 질병이다. 그러나 보험사는 안과 치료 이력이 전혀 없이 바로 안검하수 수술을 진행한 것을 의심해 치료 목적이 아니라고 판단, 보험금 지급을 거절했다.

B씨도 비슷하다. 미용 목적으로 성형외과를 찾았는데 환자로 바뀌었다. 비중격만곡증으로 인한 내비밸브재건술 등으로 '치료 목적'의 진단명이 적혔다. 코뼈가 휘어져서 숨을 제대로 쉴 수 없는 상황이니 코뼈를 바로잡기 위해 코 속의 생체를 절단·절제해 비강을 넓혀야 한다는 의미다. 그러나 B씨도 보험금을 받지 못했다. 비슷한 청구가 많아지니 보험사들이 꼼꼼하게 지급 심사를 해 적발했기 때문이다.

◆ "적발되면 병원과 보험사기 공범 될 수도"

성형외과는 고객이 보험금을 지급받든 못 받든 피해가 없다. 아니 오히려 돈을 더 많이 번다. 성형수술보다 더 비싼 치료를 했기 때문이다. 그러나 소비자는 큰 손해를 보게 된다. 성형수술을 추가 비용을 내면서 진행한 셈이다.

보험사는 어떨까. 미용 목적의 수술을 하고 치료 목적이라고 허위 진단서를 발급받아 보험금을 청구하면 보험사의 손해율이 높아진다. 손해율이 높아져 손해가 커지는 보험사는 향후 판매하는 신상품 가격을 올릴 수밖에 없다. 결국 선의의 소비자가 피해를 보게 된다. 보험사는 이를 방지하기 위해 지급심사를 철저히 진행할 수밖에 없다.

성형외과는 물론 A, B씨의 행위는 '보험사기'에 해당한다. 금융감독원은 진단서를 허위로 작성하거나 실제와 다른 진단명을 기재하는 것을 경증 보험사기로 구분한다. 보험사기는 고의로 부당한 보험금을 청구·수령하는 행위다. 보험사기에 가담할 경우 10년 이하의 징역이나 5000만원 이하의 벌금을 부담하게 된다.

보험업계 한 관계자는 "실손보험은 질병에 걸려 아프거나 사고로 다쳤을 때 치료비 부담을 줄이기 위해 가입하는 상품"이라며 "미용 목적의 성형수술을 받고 보험금을 청구하면 보험사기에 가담하는 것"이라고 강조했다. 아울러 "만약 이런 내용을 모르고 성형수술 후 보험금을 청구해도 향후 적발되면 병원과 함께 보험사기 공범이 될 수 있다"고 주의를 당부했다.

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