[서울=뉴스핌] 이윤애 기자·박가연 인턴기자 = 금융위원회는 비필수 진료 보장을 축소하고 보험료 부담을 낮춘 '5세대 실손의료보험'을 오는 5월 6일 출시한다. 이는 연간 약 2조원에 달하는 적자 구조와 보상 불균형을 개선하고 필수 치료 중심으로 보장 체계를 재편하기 위한 조치다.

이번 개편은 실손보험 가입자 간의 보상 불균형을 해소하는 데 초점을 맞췄다. 금융위에 따르면 전체 가입자의 65%는 보험금 수령 없이 보험료만 납부하고 있는 반면, 상위 10%의 이용자가 전체 보험금의 약 74%를 지급받고 있다.

이동엽 금융위원회 보험과장은 "실손보험 손익은 2025년 기준 약 1조 8700억원의 적자가 예상되는 등 매년 2조원에 가까운 손실을 보고 있다"며 "소수가 보험금의 대부분을 가져가는 구조와 더불어 비필수 의료의 가격 편차가 지나치게 크다는 점이 문제"라고 지적했다.

그는 "보험사 이익이 아닌 실손보험 구조적 적자 문제를 해결하려는 것"이라며 "수지상등 원칙에 따라 보험금 지급이 줄어들면 보험료도 인하돼 보장 합리화로 보험사 이익이 늘어나지 않는다"고 밝혔다.

아울러 "서울 의원의 도수치료비는 10만원 반면 경남은 25만 5000원에 달할 정도로 편차가 크다"며 비급여 의료비의 극심한 가격 편차가 실손 보험료 인상을 견인하는 주요 원인임을 시사했다.

◆ 임신·출산·발달장애 신규 보장… "의료 이용 공백 우려 없어"

5세대 실손은 사회적 변화를 반영해 보장 범위를 합리화했다. 특히 저출생 시대 대응을 위해 임신·출산 및 발달장애 관련 급여 의료비를 보장 범위에 새롭게 포함했다. 산모가 분만예정일로부터 280일 이전에 가입하거나 태아 상태에서 가입할 경우, 각각 출산 관련 의료비와 18세까지의 발달장애 급여 치료비를 보장받을 수 있다.

이 과장은"발달장애 등은 치료가 꼭 필요함에도 그간 실손에서 보장되지 않아 다툼이 잦았던 항목"이라며 "정부 정책에 따라 급여로 취급되는 만큼 실손에서도 보장해 계약자들에게 실질적인 도움을 주고자 한다"고 설명했다.

급여 통원 자부담은 건강보험 본인부담률과 연동해 감기 등 경증 질환 시 상급병원 대신 동네 의원 이용을 유도할 방침이다. 또한 "보건당국이 추진하는 도수치료의 관리급여화 논의와 실손 개편은 별개가 아니며 제도가 시행되면 그에 맞춰 운영될 것이므로 공백이 생기는 구조가 아니다"라고 강조했다.

◆비급여 중증 강화·비중증 억제… "보장 한도 축소는 극소수 해당"

비급여는 '중증(특약1)'과 '비중증(특약2)'으로 구분했다. ▲암 ▲뇌혈관 ▲심장질환 등 '중증 비급여'는 보장 틀을 유지하되, 상급·종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한액(500만원)을 신설해 고액 치료비 부담을 낮췄다.

반면 ▲도수치료 ▲비급여 주사제 ▲미등재 신의료기술 등은 '비중증 비급여'로 분류해 자기부담률을 50%로 상향하고 연간 한도를 1000만원으로 축소했다. 소비자는 주계약 외에 필요에 따라 특약1 또는 특약2만 선택하여 가입할 수 있다.

이 과장은 "의료기술 재평가에서 D등급을 받은 치료나 비중증 환자의 근골격계 물리치료 등은 보장 대상에서 제외해 의료 정상화를 꾀했다"며 "비중증 비급여로 연간 2000만원 이상의 치료비를 쓰는 가입자는 실제로 확인해 본 결과 극소수에 불과하므로 대다수 가입자에게는 보험료 인하 효과가 더 클 것"이라고 덧붙였다.

◆초기 가입자 '3년 50% 할인'… "세대별 비중 고려한 맞춤형 지원"

금융위에 따르면 2025년 말 기준 실손보험 세대별 가입 비중은 3세대(22.6%)가 가장 높았으며, 4세대(17.7%), 1세대(17.1%), 2세대(11.2%) 순으로 나타났다. 특히 재가입 조건이 없는 초기 실손보험(1세대 및 2세대 일부) 가입자는 전체의 약 47.5%에 달한다.

이에 따라 2013년 3월 이전 가입자를 위한 '선택형 할인 특약'과 '계약전환 할인' 제도는 전산 구축 기간을 거쳐 오는 11월 시행된다. 5세대로 전환할 경우 3년간 보험료 50% 할인 혜택이 주어진다.

이 과장은 "보험사가 전환 이익 이상의 가치를 소비자에게 돌려주기 위해 당국과 업계가 협의한 결과"라며 "분석 결과 약 1.3년치의 할인 여력이 있는 것으로 판단됐지만, 소비자의 혜택 체감도를 높이기 위해 추가 인하 기준을 마련했다"고 덧붙였다.

그는 "도수치료 등 비필수 진료 이용이 적은 가입자라면 선택형 특약이나 5세대 전환이 훨씬 경제적일 것"이라며 "다만 보험료를 적게 내다가 필요할 때만 혜택을 보고 다시 특약을 해지하는 등 기존 가입자와의 역차별이나 형평성 문제가 발생할 수 있어 할인 특약 가입은 1회로 제한한다"고 밝혔다.

또한 "전환 후 3개월 이내라면 보험금을 수령했더라도 3~6개월 사이라면 무사고 시 기존 상품으로 복귀할 수 있는 철회권을 보장해 소비자 피해 방지 장치를 마련했다"고 강조했다.

한편 5세대 실손은 5월 6일부터 16개 보험사에서 판매된다. 

eoyn2@newspim.com