[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 보험사가 보험금 지급 심사 과정에서 진행하는 의료자문이 보험금 지급 거절 수단으로 악용된다는 지적이 거세지자 금융당국이 피해구제 절차 안내를 의무화했다. 의료자문 제도는 보험사의 보험금 지급심사 과정에서 가입자(피보험자)의 질환에 대해 의학 전문가의 소견을 물을 수 있도록 한 제도다.
4일 금융당국 및 보험업계에 따르면 지난 2월 22일 금융당국은 이 같은 내용으로 보험업감독업무시행세칙 제2-34조의25항을 신설했다.
지금까지 보험사들은 보험금 지급을 위한 심사시 의학적 판단이 곤란하거나 보험사기 등이 의심될 때 의료자문을 실시해왔다. 보험소비자는 보험사가 실시한 의료자문에 이의가 있을 경우 재차 제3의료기관을 통한 추가자문이 가능했다.
그러나 보험사는 보험금을 삭감하거나 거절하기 위한 수단으로 의료자문을 악용한다는 지적이 잇따랐다. 자문의들이 보험사로부터 자문료를 받기 때문에 객관성·공정성이 떨어진다는 비판이었다. 또 추가자문이 가능함에도 이에 대한 안내가 충분하지 않았다.
이 때문에 가입자도 보험사가 실시한 의료자문 결과에 대해 이의를 제기할 수 있는 절차가 마련되어 있다. 의료자문 결과에 불만이 있는 경우 보험가입자와 보험사가 함께 정한 제3의료기관에서 추가 의료자문이 가능하다. 해당 내용은 생명보험, 질병·상해보험, 실손의료보험 등의 표준약관에 적용돼 있다.
그러나 이 같은 내용을 가입자가 제대로 알지 못해 제3의료기관의 추가 자문을 받는 건수가 거의 없었다. 이에 제3의료기관에 추가 자문을 받을 수 있다는 내용을 가입자에게 의무적으로 설명하도록 했다. 추가로 진행하는 의료자문 비용은 전액 보험사가 부담한다.
또 제3의료기관을 통한 의료자문을 진행할 때 보험사는 의뢰 내용과 함께, 제3의료기관에 제공하는 자료내역을 가입자에게 설명해야 한다. 자문이 완료될 경우 보험사는 다시 한 번 제3의료기관에서 자문한 의견을 가입자에게 알려야 한다.
보험사의 의료자문 건수와 부지급률은 ▲2018년 8만7000건, 33.6% ▲2019년 8만4000건, 36.4% ▲2020년 상반기 38.1%였다. 의료자문 건수는 줄었지만 부지급률은 지속적으로 증가 했다.
금감원 관계자는 "그 동안 제3의료기관을 통한 추가 자문이 가능함에도 이에 대한 안내가 충분하지 않았다"며 "이에 자문의뢰 절차에 대한 설명을 의무화하고, 이를 지키지 않을 경우 설명의무 위반으로 제재를 가할 수 있게 됐다"고 설명했다.
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