[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 이르면 연말 5세대 실손보험이 출시된다. 새 실손보험은 보편적 의료비(급여 의료비)와 중증 질환 치료비 중심으로 개편된다. 또한 비중증 비급여 진료는 자기부담률이 50%로 상향조정된다. 중증환자가 종합(대학)병원에 입원할 경우 자기 부담금 한도를 연간 최대 500만원으로 했다. 재가입 조항이 없는 1세대와 2세대 초기 실손보험은 가입자가 원하는 경우에 한해 재매입을 시행하기로 했다. 금융당국은 5세대 실손보험의 보험료가 현행 4세대보다 30~50% 낮아질 것으로 기대한다.  

금융위원회와 금융감독원은 1일 이 같은 내용의 '실손보험 개편 방안'을 확정, 발표했다. 금융당국은 지난 1월 9일 정책토론회에서 개혁방안 초안 발표 후 다양한 의견을 수렴하고, 3월 19일 의료개혁 특별위원회에서 제2차 의료개혁 실행방안을 통해 실손보험 개혁방안을 발표한 바 있다.

[사진=금융위]

이번에 변경된 내용은 급여 의료비의 경우 입원과 외래(통원)로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화하기로 한 점이다. 1월 발표 내용에는 중증, 경증으로 구분했는데, 급여 입원은 중증질환이 많고 의료비 부담이 높으며 남용 우려가 크지 않다는 의견을 고려해 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용하기로 했다. 반면 통원(외래)는 건강보험 본인부담률과 연동해 자기부담률을 최저 20%에서 최대 95%로 확대한다.

또한 임신·출산(O코드)을 급여 의료비로 신규 보장하기로 했다.

비급여 의료비는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담 및 출시시기 등을 차등화 한다. 중증은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환을 뜻한다. 향후 보건당국 중증 질환을 조정할 경우 자동 연동하는 구조다.

비중증 비급여는 보장한도·범위를 축소하고 자기부담을 상향할 예정이다. 구체적으로 자기 부담률이 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 높아진다. 보상한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로, 회당 20만원에서 일당 20만원으로 하향조정 된다. 병의원 입원시 보상한도는 회당 300만원으로 제한된다. 현재는 한도가 없다.

또한 도수·체외·증식 등 근골격계 치료, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술 등에 대해서는 보험금이 지급되지 않는다.

중증 비급여는 한도, 자기부담 등 현행 보장을 유지하고 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담 한도를 500만원으로 신설한다. 현행 4세대는 자기부담 한도가 없어, 중증에 대한 보장을 강화한다.

아울러 현행 4세대에서 운영되고 있는 비급여 할인·할증제도는 신규 상품에서도 동일하게 적용된다. 다만 중증 비급여는 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 같이 할인·할증 대상에 포함되지 않고 비중증 비급여에만 할인·할증제도를 적용한다.

금융당국은 재가입 주기가 없는 1세대와 초기 2세대 실손 가입자 1만6000여명에 대한 '계약 재매입'도 추진한다. 계약 재매입은 보험업계와 추가 논의를 거쳐 올해 하반기 중 구체적인 인센티브 등의 기준이 발표되고, 내년 하반기 이후 시행될 것으로 보인다. 금융당국이 앞서 필요시에는 소급 적용을 위한 법 개정도 검토하겠다고 발표했는데, 논란이 일면서 일단 해당 조항은 삭제했다.

재매입 과정에서 소비자 보호를 위해 관련 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 등 다양한 방안을 검토중이다. 계약 재매입 후 가입자가 원하는 경우 신규 실손보험으로의 무심사 전환을 허용할 계획이다.

5세대 실손보험은 보험업감독규정·시행세칙 개정 및 보험사 실무 준비 등을 거쳐 올해 말 출시를 목표로 진행된다.

금융위 관계자는 "이번 실손보험 개혁을 통해 필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원하는 한편 실손보험료가 30~50% 감소하는 등 국민 부담이 감소하고 보험료 체계의 공정성이 제고될 것으로 기대된다"고 말했다.

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