[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 보험사에 대응하는 암환우 모임(보암모) 공동대표 중 1명이 삼성생명을 상대로 암 보험금 청구소송을 진행했지만 1심에서 기각됐다. 법원은 입원이 필요 없는 환자가 장기입원했으며, 직접치료도 병행하지 않았다며 기각 이유를 밝혔다. 하지만 소송을 진행한 보암모 공동대표는 법원의 기각에도 불구하고 여전히 약관대로 보험금을 지급하라고 주장하며, 항소해 삼성생명과 보암모의 보험금 지급 문제로 인한 파장은 지속될 것으로 보인다.

13일 법조계 및 보험업계에 따르면 보암모 공동대표인 이○○ 씨는(여, 60) 유방암을 치료하기 위해 요양병원에 입원, 이에 따른 입원보험금(입원비)를 지급하라며 법원에 제기한 보험금 청구소송(서울중앙지방법원 2017가단5214797)에서 지난해 8월 패소한 사실이 뒤늦게 알려졌다.

이 씨는 지난 1996년 삼성생명 보험설계사로 근무하면서 4개의 암보험에 가입했다. 2017년 2월경 유방암 진단을 받았다. 같은 해 3월13~15일까지 3일간 상급종합병원에 입원, 9월까지 8회에 걸쳐 통원치료를 받았다. 이후 9월11~13일간 수술을 위해 입원했다. 상급 종합병원에서 치료를 받는 기간 내에 별도로 3월15일~9월8일까지 요양병원에 177일 장기 입원했다.

즉 상급 종합병원에서 암으로 인한 수술 및 통원치료를 받는 동시에 요양병원에서 입원을 병행한 것.

보험사인 삼성생명은 암진단금·수술비 등의 명목으로 총 9488만원을 지급했다. 하지만 요양병원 입원비 5558만원 및 지연이자 등의 청구에는 보험금 지급을 거절했다. 이에 이 씨는 입원비를 지급하라며 소송을 제기한 것.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 보암모 공동대표와 삼성생명의 보험금 청구소송 쟁점 2020.04.13 0I087094891@newspim.com

법원은 '환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자의 행동 등을 종합해 판단한다'(대법원 2009.5.28. 2008도4665)는 대법원 판례를 인용하면서도 '암이나 암치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위해 입원하는 것을 '직접치료'로 포함할 수는 없다'(대법원2010.9.30. 2010다40543)고 판시하며 피고인 삼성생명의 손을 들어줬다.

보험은 부합계약(계약의 형식은 취하나 보험사가 결정하고 가입자는 따르는 계약)으로 약관 그 자체가 상품이다. 법원은 보험금 지급과 관련 소가 제기됐을 때 약관을 중심으로 판단하며 약관이 모호할 경우 '작성자불이익원칙'을 적용, 가입자가 유리하게 해석한다.

법원은 '입원'의 정의를 '병원의 의사 등에 의해 암 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란해 의료법에서 정한 병원 등에 입실해 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말한다'고 규정했다.

그러나 원고 이 씨는 '항암치료 외에 개인사정으로 약 20회 외출·외박을 할 정도로 혼자 일상생활이 가능했다. 동시에 외부에서 경구제제를 복용하며 의사의 관리 하에 치료를 전념하지 않았다. 

소송을 제기한 이 씨는 현재 삼성생명 본사 고객센터를 불법적으로 점유, 농성을 벌이고 있는 보암모의 공동대표 중 1명이다. 농성의 이유는 소송한 내용과 같다. 즉 약관대로 보험금을 지급하라는 것. 하지만 약관을 중심으로 법리적 판단을 한 결과 패소했다.

보암모는 지난 2018년 초부터 지금까지 삼성생명 등 보험사를 상대로 농성을 지속하고 있다. 특히 지난 1월14일부터는 삼성생명 본사 2층 고객센터를 불법적으로 점유, 퇴거 권유는 물론 협상도 사실상 거부하고 있다.

한 보험사 고위 관계자는 "보암모는 약관대로 보험금을 지급하라며 농성을 진행하고 있지만 법원은 약관을 근거로 보험금 지급 의무가 없다 판단한 것"이라고 말했다.

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