정부, 비급여 치료 본인부담률 95% 상향…'비급여 통합 포털' 신설

기사입력 : 2025년03월19일 17:14

최종수정 : 2025년03월19일 17:27

의료개혁특별위, 19일 '2차 개혁 방안' 발표
비급여, 실손보험 결합해 과잉 치료 논란
'관리 급여'로…천차만별 가격→적정 가격
내년 하반기부터 5세대 실손…본인 부담↑
중증 입원 본인부담률은 20% 그대로 적용

[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 실손보험 청구가 빈번한 비중증·비급여 치료 본인부담률이 현행 30%에서 95%로 인상된다. 미용·성형 목적의 비급여 치료를 하면서 실손보험을 청구하기 위해 급여치료를 함께하는 '병행 치료'는 원천 차단한다.

보건복지부 의료개혁특별위원회(특위)는 19일 '8차 의료개혁특별위원회'를 개최하고 이같은 내용의 '2차 의료개혁 방안'을 발표했다.

◆ '관리급여' 신설…불필요한 비급여 치료 본인부담률 30%→95% 상향

급여는 국가나 특정 기관에서 인정한 의료 서비스로 건강보험에서 지원을 받는다. 반면 비급여는 정부에서 인정하지 않는 치료로 건강보험의 지원을 받지 않는다. 도수치료, 체외충격파 등이 포함된다. 그러나 시장 자율영역으로 비급여 치료가 실시되면서 가격이 의료기관마다 달라 문제가 됐다.

비급여 관리체계 혁신 방향 [자료=보건복지부] 2025.03.19 sdk1991@newspim.com

아울러 비급여 치료가 실손보험에서 보장되다 보니 의료기관은 치료하지 않아도 되는 환자에게 비급여 치료를 제안하고 환자도 보험을 통해 보장을 받을 수 있어 과잉 치료를 받는 경우가 많았다. 공급과 수요가 맞아떨어진 것이다.

특위는 과잉 우려가 있는 비급여 항목에 대해 별도 관리 체계를 신설한다. 꼭 필요한 치료적 비급여의 경우 선별급여제도 내 '관리급여'를 신설해 가격과 진료 기준을 설정한다. 관리 급여 신설로 개편되는 항목은 일반적 급여와 달리 95%의 본인부담률이 적용된다.

예를 들어 현행 4세대 실손보험의 비급여 본인부담률은 30%다. 환자가 10만원 수가의 비급여 치료를 받는 경우 3만원만 부담하면 된다. 만일 비급여 항목이 관리 체계로 전환될 경우 본인부담률은 95%로 적용돼 환자는 9만5000원을 부담해야 한다. 다만 실손보험 급여 자기부담률 20%를 적용하면 최종 본인부담금은 1만8000원이다.

그런데 정부가 추진하는 '5세대 실손보험'과 연동될 경우 5세대 실손보험 가입자는 외래의 경우 실손보험 자기부담률이 건강보험 본인부담률과 연동돼 9만250원을 부담해야 한다. 다만 입원의 경우 중증이 많아 외료비 부담은 크고 남용 우려는 낮아 기존 4세대 실손 보험과 동일하게 급여 본인부담금에 대해 20%의 자기부담률을 유지한다.

특위는 시행 시기를 현행 1~4세대 가입자가 5세대 가입으로 넘어가기 시작하는 2026년 하반기라고 밝혔다. 다만 가입한 세대, 입원, 외래에 따라 본인부담금은 달라질 수 있다고 설명했다.

관리급여 선정 대상은 의료계, 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 진료비, 진료량, 가격 편차 등이 크거나 환자 안전 우려 등 사회적 이슈가 되는 비급여 항목으로 정할 예정이다. 이후 치료 필수성·대체 가능성, 오남용 가능성 등을 종합적으로 고려해 최종 확정된다. 관리급여는 일정 기간이 지나면 항목별 평가를 실시해 지속 여부가 결정된다.

아울러 병행 진료도 금지된다. 병행 진료는 미용·성형 목적 비급여를 하면서 실손보험 청구를 위해 불필요하게 급여를 병행하는 경우다. 의학적 필요성에 의한 급여·비급여 병행 진료는 현행처럼 급여를 인정해 불합리한 환자 부담이 발생하지 않도록 추진한다.

특위는 앞으로 의료기관은 비급여 항목에 대해 가격, 사유, 대체 항목 여부 등을 사전에 설명해야 한다. 특위는 수용 가능성과 시행 가능성을 위해 과잉 우려가 있는 비급여 항목에 대해 우선 시행하겠다고 밝혔다.

[자료=보건복지부] 2025.01.09 sdk1991@newspim.com

수술이나 처치에 활용되는 꼭 필요한 치료적 비급여는 건강보험인 급여로 전환하도록 할 계획이다. 중증·필수의료 분야를 중심으로 행위·치료재료·약제 등 급여 전환이 필요한 항목을 발굴하고 혁신성이 높은 신의료기술은 급여로 전환해 지원한다고 밝혔다.

일반 비급여의 경우는 모니터링을 강화한다. 그동안 비급여는 표준화된 코드나 명칭이 없어 환자가 '진료비 세부 산정 내역서'를 통해 비급여 상세 내역을 확인할 수 없었다.

특위는 이를 위해 코드‧명칭이 없는 선택비급여에 대해 명칭과 코드를 표준화한다. 이어 비급여 보고나 진료비 세부산정내역 발급 시 표준코드·명칭 사용을 의무화할 계획이다.

국민이 비급여 가격이나 정보를 알기 어려웠던 점을 개산하기위해 '비급여 통합 포털(가칭)'도 추진한다. 비급여 항목별 가격, 총진료비, 안정성, 유효성 평가 결과 등을 한 번에 볼 수 있다.

◆ 의료사고 안전망 강화…의료사고심의위 구성·환자 대변인 신설

한편 의료사고 안전망의 경우 의료사고심의위원회의 구성안이 공개됐다. 심의위는 의료사고 발생 시 의료진의 잦은 소환 조사를 막기 위해 수사·기소 전 필수의료와 중대한 과실 여부를 판단한다.

[자료=보건복지부] 2025.03.19 sdk1991@newspim.com

심의위는 의료계, 수요자, 법조계 등 추천 전문가와 정부, 공공기관 등 총 20명 내외로 구성될 예정이다. 의료계, 수요자, 법조계 각각 3/1로 구성된다고 밝혔다.

환자의 입증 부담을 완화하기 위해 '환자 대변인'도 신설한다. 환자 대변인은 법적, 의학적 지식이 부족한 환자의 실효적 피해 회복을 위한 전문가 조력 제도다. 환자와 가족을 위해 불가항력에 해당하는 분만 사고 등 국가보상을 3000만원에서 최대 3억원으로 늘리고 대상도 확대할 방침이다.

정경실 복지부 의료개혁추진단장은 "금융위원회에서 구체적인 상품을 3~4월에 별도로 발표할 것"이라며 "의료사고 안전망의 경우 환자와 의료계가 완벽히 합의되지 않은 부분이 있지만, 폭 넓은 사회적 논의를 통해 바람직한 방안을 찾겠다"고 설명했다.

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김계환 오늘 영장심사...위증 혐의 [서울=뉴스핌] 고다연 기자 = '채해병 사건' 수사외압 의혹의 핵심 인물로 꼽히는 김계환 전 해병대 사령관이 오는 22일 중앙지법에서 구속 심사를 받는다. 순직해병 사망사건 관련 의혹을 수사하는 이명현 특별검사팀이 18일 모해위증 등 혐의로 김계환 전 해병대사령관에 대한 구속영장을 청구했다. 순직해병 사망사건 관련 의혹을 수사하는 이명현 특별검사팀이 18일 모해위증 등 혐의로 김계환 전 해병대사령관에 대한 구속영장을 청구했다. 남세진 영장 전담 부장판사가 22일 오전 10시 30분 김 전 사령관의 영장실질심사(구속 전 피의자 심문)을 진행한다. [사진=뉴스핌 DB] 남세진 영장 전담 부장판사가 22일 오전 10시 30분 김 전 사령관의 영장실질심사(구속 전 피의자 심문)을 진행한다. 이번 구속영장 청구는 지난 2일 순직해병특검 출범 이후 첫 신병확보 시도다. 김 전 사령관은 2023년 7∼8월 채상병 순직 사건 당시 초동 조사한 박정훈 전 해병대 수사단장(대령)에게 윗선의 외압이 가해지는 과정에 관여했다는 의혹을 받고 있다. 김 전 사령관은 지난해 2월 군사법원에서 열린 박 대령의 항명 혐의 재판에 증인으로 출석해 이른바 'VIP 격노설'을 박 대령에게 전달한 적 없다고 주장하며, "나 아니면 안 된다는 착각과 영웅심리로 해병대의 역사와 전통을 흔들어선 안 된다"고 박 대령을 비판했다. 앞서 특검팀은 이날 오후 언론 공지를 통해 구속영장 청구 사실을 알리며 "김계환은 채상병 사망 사건 당시 해병대 사령관으로, 해병대 수사단장 박정훈 대령에게 수사기록 이첩 관련 지시를 한 상관"이라며 "특검은 피의자가 죄를 범하였다고 의심할만한 상당한 이유가 있고, 범죄가 중대하며, 증거인멸의 가능성이 크므로 구속수사가 필요하다고 판단하고 있다"고 밝혔다. gdy10@newspim.com 2025-07-18 20:56

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'갑질 의혹' 강선우 살린 까닭 [서울=뉴스핌] 이재창 정치전문기자 = 이재명 대통령이 20일 이진숙 교육부 장관 후보자에 대한 지명을 철회하고 강선우 여성가족부 장관 후보자는 살리기로 했다. 장관 후보자들에 대한 도덕성 논란이 심각한 상황에서 낙마자 없이 넘어갈 수는 없다는 판단에 따라 상징적인 낙마자로 이 후보자를 선택한 것이다. 야당이 강력히 요구한 두 명 중 한 명을 낙마시킴으로써 야당의 체면을 세워주는 모양새를 취하는 동시에 독주한다는 부정적 이미지를 피하려 한 것이다. 이 대통령 입장에서는 이 후보자 낙마가 측근인 강 후보자에 비해 부담이 상대적으로 덜했다. 강 후보자가 낙마할 경우 현역 의원 낙마 1호라는 불명예를 안게 돼 의원직을 수행하기도 여의치 않은 상황이었다. 이 후보자 낙마로 강 후보자를 구제한 것이다. [서울=뉴스핌] 이길동 기자 =강선우 여성가족부 장관 후보자가 26일 서울 종로구 수송동에 마련된 마련된 인사청문회 준비 사무실로 출근하며 취재진의 질문에 답하고 있다.2025.06.26 gdlee@newspim.com 이 대통령과 여권 핵심은 지난주 이미 한 명 낙마 쪽으로 가닥을 잡았다. 우상호 정무수석이 "일부 후보자의 경우 청문회 이후에도 논란이 계속돼 여론이 악화하고 있다"고 말했다. 낙마를 사실상 기정사실화한 것이다. 특히 주말 여야 원내대표를 만나 의견을 구한 것은 최소한 한 명의 낙마를 전제로 한 것이었다. 야당 대표까지 만나고 모든 후보자를 밀어붙일 경우 독주한다는 비판을 피하기 어렵기 때문이다. 더불어민주당이 주장한 낙마자 제로는 이 대통령의 결단을 부각하기 위한 전술이었다. '낙마자는 없다'는 여당의 강경론에도 이 대통령이 지명 철회를 요구하는 야당과 민심을 수용하는 모양을 취할 수 있도록 한 것이다. 자진 사퇴가 아니라 지명 철회라는 강수는 야당의 요구를 수용하는 모양을 취한 것이다. [서울=뉴스핌] 정일구 기자 = 이진숙 부총리 겸 교육부 장관 후보자가 16일 오전 서울 여의도 국회 교육위원회에서 열린 인사청문회에서 모두발언을 하고 있다. 2025.07.16 mironj19@newspim.com 관심은 낙마자가 한 명이냐, 아니면 두 명이냐였다. 두 후보자 모두 낙마 1순위였다. 한 명을 살리기 어려울 정도로 막상막하였다. 논문 표절과 자녀 불법 조기 유학 의혹이 불거진 데다 전문성도 결여돼 있다는 지적을 받은 이 후보자의 낙마는 사실상 결정된 상태였다. 여기에 강 후보자까지 포함시킬지 여부가 초미의 관심사였다. 파상 공세를 취하는 야당이 문제가 아니었다. 두 후보자에 대해 진보색이 강한 시민 단체마저 낙마를 요구했다. 여론을 중시하는 이 대통령 입장에서는 곤혹스러운 상황이 아닐 수 없었다. 자칫 지지 세력이 등을 돌릴 수 있어서다. 이런 상황에서 이 후보자 낙마와 강 후보자 구제는 여당 기류에서 그대로 나타났다. 대통령실 주변에서 "이 후보자는 외부에서 추천했다"는 얘기가 흘러나온 것은 낙마자가 나올 경우 1순위는 이 후보자가 될 수 있음을 강하게 시사한 것이다. 낙마하더라도 부담이 덜할 수 있다는 의미로 받아들여진 것이다. 당 분위기는 더 노골적이었다. 강 후보자에 대해서는 입단속이 이뤄진 것으로 알려졌으나 이 후보자에 대해서는 특별한 지침이 없었다고 한다. 이를 반영하듯 강 후보자에 대해서는 지난주 중반까지 여론이 싸늘했지만 그 이후 당 주변에서는 더 이상 얘기가 나오지 않았다. 이 후보자에 대해서는 달랐다. 김상욱 의원에 이어 강득구 의원이 공개적으로 이 후보자를 비판하며 거취를 거론했다. 강 의원은 "연구 윤리 위반, 반민주적 행정 이력, 전문성 부족 등은 결코 가볍게 넘길 수 없는 중대 결격 사유"라고 말했다. 이 후보자 낙마로 분위기를 몰아가는 듯했다. 이 후보자는 논문 표절 문제가 컸지만 이재명 정부가 전면에 내세운 유능함도 보여주지 못한 게 결정적이었다. 여권이 갑질 논란이 심했던 강 후보자를 감싼 논리가 유능함이었다. 청문회 과정에서 유보 통합 등 교육 정책과 관련된 기본적인 사항조차 숙지하지 못해 전문성에 심각한 의구심이 제기됐다. 여당 의원들조차 "어떻게 그런 것도 대답을 하지 못하느냐"는 비판이 나올 정도였다. 우상호 대통령실 정무수석은 이날 오후 용산 대통령실에서 브리핑을 통해 인사청문회를 거쳤지만 임명이 안 된 11명의 장관 후보자 중 지명 철회는 이 후보자 한 명이라는 점을 분명히 해 강 후보자는 임명 절차를 밟을 것임을 시사했다. 강 후보자의 인사청문경과보고서가 채택되지 않은 상태에서 임명을 강행하려면 절차상 국회에 보고서 재송부를 요청해야 하는 만큼 이 대통령은 이른 시일 내에 관련 조치에 나설 것으로 보인다. 이 대통령이 강 후보자를 임명한다고 해도 부담은 남는다. 강 후보자의 사퇴를 요구한 상당수 민주당 보좌진들과 정서적으로 등을 지게 될 수밖에 없다. 강 후보자 사퇴를 요구한 시민단체의 입장도 부담이다. 야당은 여론을 돌리기 위한 파상 공세에 나서고 있다. 강 후보자도 갑질 장관이라는 낙인이 찍힌 상태에서 업무를 제대로 수행할 수 있을지도 의문이다. 향후 여론 추이에 관심이 쏠리는 이유다. leejc@newspim.com 2025-07-21 06:45