정부, 비급여 치료 본인부담률 95% 상향…'비급여 통합 포털' 신설

기사입력 : 2025년03월19일 17:14

최종수정 : 2025년03월19일 17:27

의료개혁특별위, 19일 '2차 개혁 방안' 발표
비급여, 실손보험 결합해 과잉 치료 논란
'관리 급여'로…천차만별 가격→적정 가격
내년 하반기부터 5세대 실손…본인 부담↑
중증 입원 본인부담률은 20% 그대로 적용

[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 실손보험 청구가 빈번한 비중증·비급여 치료 본인부담률이 현행 30%에서 95%로 인상된다. 미용·성형 목적의 비급여 치료를 하면서 실손보험을 청구하기 위해 급여치료를 함께하는 '병행 치료'는 원천 차단한다.

보건복지부 의료개혁특별위원회(특위)는 19일 '8차 의료개혁특별위원회'를 개최하고 이같은 내용의 '2차 의료개혁 방안'을 발표했다.

◆ '관리급여' 신설…불필요한 비급여 치료 본인부담률 30%→95% 상향

급여는 국가나 특정 기관에서 인정한 의료 서비스로 건강보험에서 지원을 받는다. 반면 비급여는 정부에서 인정하지 않는 치료로 건강보험의 지원을 받지 않는다. 도수치료, 체외충격파 등이 포함된다. 그러나 시장 자율영역으로 비급여 치료가 실시되면서 가격이 의료기관마다 달라 문제가 됐다.

비급여 관리체계 혁신 방향 [자료=보건복지부] 2025.03.19 sdk1991@newspim.com

아울러 비급여 치료가 실손보험에서 보장되다 보니 의료기관은 치료하지 않아도 되는 환자에게 비급여 치료를 제안하고 환자도 보험을 통해 보장을 받을 수 있어 과잉 치료를 받는 경우가 많았다. 공급과 수요가 맞아떨어진 것이다.

특위는 과잉 우려가 있는 비급여 항목에 대해 별도 관리 체계를 신설한다. 꼭 필요한 치료적 비급여의 경우 선별급여제도 내 '관리급여'를 신설해 가격과 진료 기준을 설정한다. 관리 급여 신설로 개편되는 항목은 일반적 급여와 달리 95%의 본인부담률이 적용된다.

예를 들어 현행 4세대 실손보험의 비급여 본인부담률은 30%다. 환자가 10만원 수가의 비급여 치료를 받는 경우 3만원만 부담하면 된다. 만일 비급여 항목이 관리 체계로 전환될 경우 본인부담률은 95%로 적용돼 환자는 9만5000원을 부담해야 한다. 다만 실손보험 급여 자기부담률 20%를 적용하면 최종 본인부담금은 1만8000원이다.

그런데 정부가 추진하는 '5세대 실손보험'과 연동될 경우 5세대 실손보험 가입자는 외래의 경우 실손보험 자기부담률이 건강보험 본인부담률과 연동돼 9만250원을 부담해야 한다. 다만 입원의 경우 중증이 많아 외료비 부담은 크고 남용 우려는 낮아 기존 4세대 실손 보험과 동일하게 급여 본인부담금에 대해 20%의 자기부담률을 유지한다.

특위는 시행 시기를 현행 1~4세대 가입자가 5세대 가입으로 넘어가기 시작하는 2026년 하반기라고 밝혔다. 다만 가입한 세대, 입원, 외래에 따라 본인부담금은 달라질 수 있다고 설명했다.

관리급여 선정 대상은 의료계, 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 진료비, 진료량, 가격 편차 등이 크거나 환자 안전 우려 등 사회적 이슈가 되는 비급여 항목으로 정할 예정이다. 이후 치료 필수성·대체 가능성, 오남용 가능성 등을 종합적으로 고려해 최종 확정된다. 관리급여는 일정 기간이 지나면 항목별 평가를 실시해 지속 여부가 결정된다.

아울러 병행 진료도 금지된다. 병행 진료는 미용·성형 목적 비급여를 하면서 실손보험 청구를 위해 불필요하게 급여를 병행하는 경우다. 의학적 필요성에 의한 급여·비급여 병행 진료는 현행처럼 급여를 인정해 불합리한 환자 부담이 발생하지 않도록 추진한다.

특위는 앞으로 의료기관은 비급여 항목에 대해 가격, 사유, 대체 항목 여부 등을 사전에 설명해야 한다. 특위는 수용 가능성과 시행 가능성을 위해 과잉 우려가 있는 비급여 항목에 대해 우선 시행하겠다고 밝혔다.

[자료=보건복지부] 2025.01.09 sdk1991@newspim.com

수술이나 처치에 활용되는 꼭 필요한 치료적 비급여는 건강보험인 급여로 전환하도록 할 계획이다. 중증·필수의료 분야를 중심으로 행위·치료재료·약제 등 급여 전환이 필요한 항목을 발굴하고 혁신성이 높은 신의료기술은 급여로 전환해 지원한다고 밝혔다.

일반 비급여의 경우는 모니터링을 강화한다. 그동안 비급여는 표준화된 코드나 명칭이 없어 환자가 '진료비 세부 산정 내역서'를 통해 비급여 상세 내역을 확인할 수 없었다.

특위는 이를 위해 코드‧명칭이 없는 선택비급여에 대해 명칭과 코드를 표준화한다. 이어 비급여 보고나 진료비 세부산정내역 발급 시 표준코드·명칭 사용을 의무화할 계획이다.

국민이 비급여 가격이나 정보를 알기 어려웠던 점을 개산하기위해 '비급여 통합 포털(가칭)'도 추진한다. 비급여 항목별 가격, 총진료비, 안정성, 유효성 평가 결과 등을 한 번에 볼 수 있다.

◆ 의료사고 안전망 강화…의료사고심의위 구성·환자 대변인 신설

한편 의료사고 안전망의 경우 의료사고심의위원회의 구성안이 공개됐다. 심의위는 의료사고 발생 시 의료진의 잦은 소환 조사를 막기 위해 수사·기소 전 필수의료와 중대한 과실 여부를 판단한다.

[자료=보건복지부] 2025.03.19 sdk1991@newspim.com

심의위는 의료계, 수요자, 법조계 등 추천 전문가와 정부, 공공기관 등 총 20명 내외로 구성될 예정이다. 의료계, 수요자, 법조계 각각 3/1로 구성된다고 밝혔다.

환자의 입증 부담을 완화하기 위해 '환자 대변인'도 신설한다. 환자 대변인은 법적, 의학적 지식이 부족한 환자의 실효적 피해 회복을 위한 전문가 조력 제도다. 환자와 가족을 위해 불가항력에 해당하는 분만 사고 등 국가보상을 3000만원에서 최대 3억원으로 늘리고 대상도 확대할 방침이다.

정경실 복지부 의료개혁추진단장은 "금융위원회에서 구체적인 상품을 3~4월에 별도로 발표할 것"이라며 "의료사고 안전망의 경우 환자와 의료계가 완벽히 합의되지 않은 부분이 있지만, 폭 넓은 사회적 논의를 통해 바람직한 방안을 찾겠다"고 설명했다.

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이재명 "최상목, 몸조심하라" 논란 [서울=뉴스핌] 윤채영 박찬제 기자 = 이재명 더불어민주당 대표는 19일 최상목 대통령 권한대행 부총리 겸 기획재정부 장관을 향해 "지금 이순간부터 국민 누구나 직무유기는 현행범으로 체포 가능하기 때문에 몸조심하길 바란다"고 경고했다. 최 대행이 마은혁 헌법재판관 후보자를 임명하지 않은 것을 직무유기라고 보고 언제든 체포가 가능하다는 주장이다. 이 대표는 이날 오전 서울 광화문 현장 최고위원회의에서 "대통령 직무대행을 한다는 최상목 부총리가 국헌문란을 밥 먹듯 하고 있다"며 "국회가 추진하면 대통령이 임명하도록 돼 있고 의무란 사실을 헌재가 확인까지 했는데, 지금까지 안 하고 있다"고 했다. [서울=뉴스핌] 국회사진취재단 = 더불어민주당 이재명 대표가 19일 서울 종로구 경복궁역 부근 광화문 민주당 천막농성장에서 열린 현장 최고위원회의에서 모두 발언하고 있다. 2025.03.19 photo@newspim.com 그는 "단순한 법률상 의무를 이행하지 않는 직무유기가 아니라 가장 중요한 헌법상의 의무를 이행하지 않는 중직무 유기행위를 하는 것"이라며 "직무유기 현행범이고, 지금 이 순간도 직무유기 현행범죄 저지르고 있다. 경찰이든 국민이든 누구나 즉시 체포할 수 있다"고 했다. 이 대표는 "최상위 공직자가 아예 대놓고 그것도 상당기간 헌재 판결까지 났는데도 헌법상 의무 이행 않는 행위는 결코 용서받을 수 없다"고 거듭 경고했다. ycy1486@newspim.com 2025-03-19 11:12

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이복현 "MBK파트너스 검사 착수" [서울=뉴스핌] 정광연 기자 = 금융감독원이 홈플러스 기업회생 사태와 관련해 대주주인 MBK파트너스에 대한 검사에 착수한다. MBK가 신용등급 하락을 사전 인지했음에도 대규모 채권을 발행했다는 의혹 등에 대해 집중적으로 살핀다는 방침이다. 이복현 금감원장은 19일 출입기자 간담회에서 "현재 제기되고 있는 여러 의혹을 확인하기 위해서라도 홈플러스 대주주인 MBK파트너스에 대한 검사를 오늘 오후부터 바로 착수하겠다"며 "MBK가 홈플러스 정상화에 대한 진정성이 있다면 적극 협조해야 할 것"이라고 밝혔다. [서울=뉴스핌] 윤창빈 기자 = 이복현 금융감독원장이 19일 오전 서울 여의도 금융감독원에서 우리금융 경영평가등급과 홈플러스 사태, 상법 개정안 등 주요 현안에 대한 긴급 브리핑을 하고 있다. 2025.03.19 pangbin@newspim.com 홈플러스와 MBK는 신용등급 강등 사실을 사전에 인기했음에도 단기 채권을 발행했다는 의혹을 받고 있다. 홈플러스는 2월 25일 자금조달을 목표로 카드사에 납부할 이용대금채권을 기초로 한 820억원 규모의 자산유동화 전자단기채권(ABSTB, 전단채)을 발행했는데, 자금조달 주관사인 신영증권은 신용등급 강등 가능성을 사전에 알고도 채권을 발행했다며 형사고발까지 예고한 상태다. 이에 김광일 MBK부회장은 "2월 25일 오후 4시쯤 신평사 한곳으로부터 신용등급 하락이 예상되는 예비평정 결과를 전달받고 다음날 26일 오전 재심의를 요청했으나 28일 오후 늦게 한 등급 하락이라는 최종 결과를 통보 받았다. 사전에 미리 알았다는 건 사실이 아니다. 기업회생을 사전에 준비한 적도 없다"고 해명한바 있다. 반면 전단채를 발행한 신영증권 금영호 사장은 18일 국회 정무위 현안질의에서 "신용등급이 떨어졌다고 해서 3~4일 우에 기업회생을 신청하는 건 상식적으로 이해가 되지 않는다"며 "등급 하락에 대한 이야기들이 있었을 것"이라며 밝혔다. 금감원은 지난 13일 이번 사태와 신영증권과 한국신용평가, 한국기업평가 등 신평사 2곳 검사에 착수한 상태다. 하지만 신용등급 하락 인지 시점과 전단채 발행 과정에 대한 각종 의혹이 계속 제기됨에 따라 MBK에 대한 검사도 추가로 진행한다. 금감원이 사모펀드를 검사하는 건 이번이 처음이다. 조사는 이날 오후부터 시작된다. 함용일 자본시장·회계 담당 부원장을 중심으로 별도의 테스크 포스(TF)를 구성해 MBK가 흠플러스 신용등급 하락을 미리 알고 전단채를 발생했는지 등을 집중적으로 살핀다. 또한 검사와는 별개로 최소 올해 상반기까지는 FT를 유지하며 이번 사태로 인한 후폭풍을 최소화한다는 방침이다. 이 원장은 검사에 앞서 MBK 진정성 없는 태도를 다시 한번 질타했다. 이 원장은 "가장 중요한 결정권자인 김병주 MBK 회장이 국회 현안질의에 불참한 것 매우 유감스러운 일"이라며 "MBK가 홈플러스 정상화에 진정성을 가지고 있다면 조사에 적극 협조해야 한다. 다각적인 부분을 검사하겠다"고 밝혔다. peterbreak22@newspim.com 2025-03-19 11:58

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